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病案五 阑尾炎
患者张珊,女,31 岁,转移性右下腹痛 16 小时,患者昨天晚饭后感胃脘部不舒,后疼痛并渐渐加重,6 小时后转移至下腹部疼痛,伴恶心,呕吐三次,均为胃内容物,非喷射性,于昨日前往当地医院就诊,诊断为“急性胃炎”,予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗,疼 痛无缓解;经妇科会诊后,排除妇科疾病后转入外科就诊,刻下:右下腹部疼痛剧烈,伴腰酸,发热,恶心呕吐,无腹泻,食纳差,二便调,舌红苔黄腻,脉弦滑。月经史:15 岁月经初潮,周期 5-6/28-32 天,量中等,色红,夹少许血块,无痛经,末次月经刚干净 5 天。外科检查;腹部平坦,腹式呼吸存在,无肠形及蠕动波,右下腹饱满感,有肌卫,麦氏点压 痛、反跳痛,肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性,梨状肌试验阳性。
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辅助检查:
血常规:WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06,本院)
B 超示:阑尾增粗。(2011-05-06,本院)
一、病历书写
姓 名 : 张 珊 职 业 : 无
性 别 : 女 工作单位 : 无
年 龄 : 31 岁 住 址 :白下区二条巷 11-203 室
婚 姻 : 已 婚 供 史 者 :本 人
民 族 :汉 族 发 病 节 气 :立 夏记 录 日 期 :2011-05-06
主诉:转移性右下腹痛 16 小时。
现病史:患者昨天晚饭后感胃脘部不舒,后疼痛并渐渐加重,6 小时后转移至下腹部疼痛, 伴恶心,呕吐三次,均为胃内容物,非喷射性,于昨日前往当地医院就诊,诊断为“急性胃炎”,予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗,疼痛无缓解;故今前来我院妇科就诊,排除妇科疾病后转入外科就诊,刻下右下腹部疼痛剧烈,伴腰酸,发热,恶心呕吐,无腹泻,食纳差,二便调,舌红苔黄腻,脉弦滑。月经史:15 岁月经初潮,周期 5-6/28-32 天,量中等, 色红,夹少许血块,无痛经,末次月经刚干净 5 天。否认家族遗传倾向疾病。
体 格 检 查
体温 38.6℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 20 次/分 血压 130/78mmHg神志清楚,发育正常,形体适中,自主体位,查体合作;舌红有紫气,苔黄腻,脉弦滑; 心肺听诊无异常,腹平软,下腹腹部有明显压痛,无反跳痛,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。
外科检查;腹部平坦,腹式呼吸存在,无肠形及蠕动波,右下腹饱满感,有肌卫,麦氏点压 痛、反跳痛,肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性,梨状肌试验阳性。
辅助检查
血常规:WBC 15.6*109/L,N 85.60%。(2011-05-06,本院)B 超示:阑尾增粗。(2011-05-06,本院)
中医辨病辩证依据及鉴别诊断:四诊合参,本病当属祖国医学“肠痈”范畴,证属湿热内蕴,
本病是由患者嗜食膏粱厚味,或恣食生冷,以致脾胃受损,导致肠道功能失调,传导失司, 糟粕积滞,生湿生热,遂致气血不和,留为败瘀,积于肠道而成。需与“石淋”相鉴别,后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛,发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者,女,31 岁,下腹部疼痛 3 天。2.伴腰酸,发热,带下量多,色黄质稠,无阴痒,无肛门坠胀,无恶心呕吐,无腹泻。3. 腹部平坦,腹式呼吸存在,无肠形及蠕动波,右下腹饱满感,有肌卫,麦氏点压痛、反跳痛,肠鸣音不亢进。腰大 肌试验阳性,梨状肌试验阳性。4. 血常规:WBC 17.6*109/L,N 85.60%。B 超:子宫附件未见占位灶。 考虑诊断为“急性阑尾炎”。本病当与“右侧输尿管结石”相鉴别,后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛,发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外 阴部、大腿内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌 尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。
诊断:中医:肠痈(湿热内蕴);西医:急性阑尾炎
治疗:中药汤剂行气祛瘀、通腑泄热口服,方选复方大柴胡汤。并予生理盐水 100ml+头孢噻肟钠 3.0 静滴,每 12 小时 1 次,甲硝唑 0.5 静滴,每 8 小时 1 次。每日复查血常规,直至降至正常。体温高于 38.5℃,予以物理降温,必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹痛加剧、血象不降,则予以手术治疗。
柴胡 10g 生大黄后下 5g 枳实 10g 黄岑 10g 半夏 10g
赤白芍各 10g 蒲公英 15g 薏苡仁 30g 红藤 15g 败酱草 15g
甘草 5g
5 剂,水煎服,2 次/日
嘱包括卧床休息,控制饮食,适当补液和对症处理,随诊。 预防:饭后少做剧烈运动,平时避免过度劳累。
医师签名:XXX