2020年住院医师规范化专项试题：外科病案一

　　外科病案病案一 疮疡

　　患者徐征明，男，71 岁，五天前背部疼痛，肿胀，未予重视;后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼 痛无缓解;故今前来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无 腹泻，食纳差，大便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染病史。无药物食物过敏史。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：835886183在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。辅助检查：血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 徐征明 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 71 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-06

　　主诉：背部疼痛肿胀五天

　　现病史：五天前背部疼痛，肿胀，未予重视;后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院 就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解;故今前来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无腹泻，食纳差，大 便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染病史。无药物食物 过敏史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 38.5℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 19 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑; 心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动辅助检查

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“背痈”范畴，证属湿热瘀结。 患者外感六淫，过食膏粱厚味，内郁湿热，外受毒气，使邪毒壅聚，营卫不和，经络阻塞， 气血凝滞而发为本病。需与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化脓， 二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，7 1 岁，背部疼痛肿胀五天。2. 五天前背部疼痛， 肿胀，未予重视;后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，

　　3. 外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。4.血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。 考虑诊断为“背部感染”。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化脓，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：背痈(热毒壅盛);西医：背部感染

　　治疗：内治：中药汤剂清热解毒，消肿止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水 100ml+ 头孢噻肟钠 3.0 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 0.5 静滴，每 8 小时 1 次。每日复查血常规， 直至降至正常。体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。

　　白 芷 6g 贝 母 10g 防 风 10g 赤芍药 15g 当归尾 10g 炙甘草 6g 皂角刺 10g 穿山甲 10g 天花粉 10 没 药 6g 乳 香 6g 金银花 6g

　　陈 皮 6g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　外治：金黄散 10g 外敷 3/日

　　嘱患者侧卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：注意皮肤卫生，避风寒。平时避免过度劳累。 医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、疮疡的病因、临床表现?

　　答：病因：外感(六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害)和内伤(情志内伤、饮食不节、房室损伤)二大类。外邪引起的以“热毒”“火毒”为常见。临床表现：局部症状有红、肿、 热、痛和功能障碍。全身症状有寒战、发热、头晕头痛、食欲不振、大便秘结、小便短赤， 严重时烦躁不安、神昏谵语、脉象洪数、舌苔黄糙或灰腻、舌质红绛。

　　2、疮疡的转归?

　　答：疮疡的初期，如人体抗病能力强，正能胜邪，可拒邪于外，热壅于表，渐而肿势局限、 疮疡消散，即为疮疡初期尚未化脓的消散阶段。反之，如果人体抗病能力差，正不胜邪，热毒深壅，滞而不散，久则热胜肉腐，肉腐而成脓，导致脓肿形成，即为疮疡中期(成脓期) 阶段。此时若治疗得当，及时切开引流，脓液畅泻、毒从外解，形成溃疡，腐肉逐渐脱落， 新肉生长，疮口结痂愈合;此时即为(溃疡期)。若在疮疡的初、中期，人体气血两虚，抗病能力低下，则不能托毒外达，可致疮形平塌，肿势不能局限，难溃，难腐等;如再未能得到及时处理，可使邪毒走散，扩散全身，形成“走黄”、“内陷”，甚至危及生命。

　　3、治疗原则?

　　答：分内治和外治两种，内治指全身治疗，外治指局部治疗。

　　疮疡根据转归的过程分三个不同的阶段，即初、中期(成脓期)、后期(溃后)。初期尚未 成脓之际，用消法，使之消散;中期脓成不溃或脓出不畅阶段，用托法，以托毒外出;后期 体质虚弱者用补法，以恢复正气，使疮口早日愈合。

　　外治法是运用药物和手术或配合一定的器械直接作用于病人体表的病变部位，以达到治疗目 的的一种方法。初期：宜箍毒消肿，有草药、箍围药、油膏、膏药等。中期：当疮疡成脓后 宜切开引流。后期：脓肿切开后有、提脓去腐、生肌收口。

　　4、重症感染的临床表现、防治原则和转诊指征?

　　答：当疮疡不但有局部症状，还有严重的全身症状经使用抗生素后症状不缓解，持续高热不退或阵发性寒战高热，此时的邪毒走撒，形成“走黄”、“内陷”西医称脓败血症，毒血症、 加强抗感染(根据培养，使用敏感药物，维持水电解质平衡，支持治疗)应立即转诊去三甲医院治疗。如因外伤后出现 发热，抽蓄，角弓反张，考虑有破伤风，用镇静剂镇静，避风、光及水声，不要强行压制患者肢体，患者要保暖，用硬板床转诊去三甲医院救治。头面部的疮疡切忌挤压。

　　5、抗生素的使用原则?

　　答：疮疡的初期只需口服抗生素;当出现全身症状时可选择第二、三代抗生素;如邪毒走撒， 形成“走黄”、“内陷”西医称脓毒血症、败血症，用三、四代抗生素抗感染。