2020年住院医师规范化专项试题：风湿病案五

　　病案五 痛风

　　患者王正喜，男，56 岁，患者 2 年前起反复出现关节红肿热痛，主要累及双足第一跖趾关节、双踝、双膝及双手指间关节，每次发作以单关节受累为主，夜间痛甚，活动不利，无发 热，外院查血尿酸 520umol/L，予对症治疗，症状好转即停药。3 天前患者吃海鲜后又出现右腕关节红肿疼痛，遂来我院求诊。目前右腕关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，活动不 利，伴发热、口渴，胃纳可，夜寐欠安，小便黄。

　　体格检查：神志清，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率 68 次/分，各瓣膜听诊区未及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏征阴性，莫氏征阴 性。双肾区无叩痛。右手腕关节红肿，压痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　辅助检查：WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L， PLT：139x10^9/L。尿常规：PH5.0，肾功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA： 550μmol/L。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 王正喜 职 业 ： 工人

　　性 别 : 男 工作单位 ：无锡市色织厂

　　年 龄 : 56 岁 住 址 ：嘉禾现代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-15

　　【主诉】反复关节红肿热痛 2 年，又发 3 天。

　　【现病史】患者 2 年前起反复出现关节红肿热痛，主要累及双足第一跖趾关节、双踝、双膝及双手指间关节，每次发作以单关节受累为主，夜间痛甚，活动不利，无发热，外院查血尿 酸 520umol/L，予对症治疗，症状好转即停药。3 天前患者吃海鲜后又出现右腕关节红肿疼痛，遂来我院求诊。目前右目前右腕关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，活动不利，伴发

　　热、口渴，胃纳可，夜寐欠安，小便黄。

　　【既往史】 否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。

　　【过敏史】 否认药物食物过敏史。

　　【其它情况】 生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家 族遗传性病史。

　　【体格检查】

　　体温 37.8℃ 脉搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血压 150/80mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红苔黄腻，脉弦滑。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性， 移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。右手腕关节红肿，压痛，活动受限。

　　【实验室检查】WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT： 139x10^9/L。尿常规：PH5.0，肾功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA：550 μmol/L。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，当属祖国医学“痹证”范畴。盖因嗜食肥甘厚腻之品，致脾失健运，湿浊内生，日久化热，痹阻经络关节，发为痹证。病位在关节，属实证。 痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.反复关节红肿热痛 2 年余，可由进食高嘌呤饮食诱发。2.累及足第一跖趾关节。3.尿酸增高。

　　诊断：中医：痹证(风湿热痹);西医：痛风

　　治疗：中药健清热通络，祛风除湿之剂口服，选白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

　　美洛昔康抗炎止痛，秋水仙碱抑制白细胞趋化，碳酸氢钠碱化尿液。 预防：少食肥甘厚味、酒等高嘌呤食物，多饮水。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 痛风病人的饮食注意事项

　　答：痛风病人饮食的一般原则是避免进高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜等嘌呤丰富的食物。 含中等量嘌呤的有鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。需严格戒酒，多饮水。

　　2. 急性痛风发作需与哪些疾病相鉴别(至少二个)

　　答：1.丹毒与蜂窝织炎：本病常有畏寒、发热等全身中毒症状，血白细胞升高明显，局部主 要是软组织肿胀，关节痛不明显，亦无尿酸升高。

　　2. 急性风湿性关节炎：有 A 族溶血性链球菌感染史，起病有咽炎或扁桃体炎，青少年多见。病变主要侵犯大关节，表现为对称性、游走性关节炎，常伴有心内膜炎、心肌炎、环形 红斑、皮下结节等表现。ASO 升高，而血尿酸正常，水杨酸治疗有效。

　　3. 感染性关节炎：好发于大关节，如膝、髋等负重关节。关节液多为脓性，涂片及培养 可发现致病菌，无尿酸盐结晶。血尿酸正常，抗感染治疗有效。

　　4. 假性痛风：急性发作时临床表现与痛风相似，但主要见于老年人，膝、髋、肩大关节

　　为主。血尿酸通常正常，滑液中可检出焦磷酸钙结晶。关节摄片可见软骨线状或点状钙化影。

　　5. 银屑病关节炎;本病部分患者有高尿酸血症，关节分布亦不对称，需与痛风相鉴别。但本病同时有皮肤和指甲的病变，远端指(趾)关节受累为主，关节液中一般无尿酸盐结晶， X 线片可见末节指骨吸收如笔帽状。

　　3. 痛风缓解期高尿酸血症的治疗

　　答：1.排尿酸药：适用于肾功能正常或轻度损害(内生肌酐清除率>30ml/min)，24 小时尿尿酸排出量<3.57mmol(600mg)的患者。临床常用苯溴马隆(25-100mg/d)。肾小球滤过率低于 20ml/min 的肾功能不全者、肾结石患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

　　1. 抑制尿酸生成药：适用于 24 小时尿尿酸排出超过 3.57mmol(600mg)的患者。临床常用别嘌呤醇(100mg/d，最大不超过 600mg/d)。严重肝或肾功能不全者、明显血细胞低下者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

　　2. 碱性药物：碳酸氢钠片可碱化尿液以利于尿酸排出。