2020年住院医师规范化专项试题：外科病案三

　　病案三 腹外疝

　　患者吴小军，男，43 岁，患者 2 天前因搬东西后即感左下腹部疼痛，左侧阴囊肿胀坠痛， 腹痛日渐加剧，难以忍受，平卧后疼痛减轻，伴恶心，无呕吐，不思饮食，发热;患者三月前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现， 未予重视，此次发作肿块无法回纳，故今前来我院外科就诊，目前左下腹及阴囊疼痛剧烈， 无肛门坠胀，无呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌淡有紫气，苔薄黄，脉微或涩。

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　　外科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，左下腹部近耻骨外上侧、阴囊肿胀 明显，压痛，皮肤轻度充血水肿。

　　辅助检查：血常规：WBC 78.6*109/L,N 75.60%。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 吴小军 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 43 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-05-06

　　主诉：左下腹部及阴囊坠痛 2 天。

　　现病史：患者吴小军，男，43 岁，患者 2 天前因搬东西后即感左下腹部疼痛，左侧阴囊肿胀坠痛，腹痛日渐加剧，难以忍受，平卧后疼痛减轻，伴恶心，无呕吐，不思饮食，发热; 患者三月前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现，未予重视，此次发作肿块无法回纳，故今前来我院外科就诊，目前左下腹及阴囊疼痛剧烈，无肛门坠胀，无呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌淡有紫气，苔薄黄，脉微或

　　涩。否认家族遗传倾向疾病。体 格 检 查

　　体温 38.5℃ 脉搏 96 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑; 心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　外科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，左下腹部近耻骨外上侧、阴囊肿胀 明显，压痛，皮肤轻度充血水肿。

　　辅助检查

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“狐疝”范畴，证属气虚下陷。 本病的发生，不外乎劳则气耗，中气下陷，筋脉弛缓，无力摄纳，则肿块突出，发为本病。需与“水疝”相鉴别，后者表现为完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。 发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者左下腹部及阴囊坠痛 2 天。2. 患者三月前有类似发作史， 左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现。3.外科检查：病人仰卧，用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝块回纳后，用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管内环，嘱病人用力咳嗽，肿块并不出现，移开手指后，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出，进入阴囊。 考虑诊断为“腹股沟斜疝”。本病当与“睾丸鞘膜积液”相鉴别， 后者表现为完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：狐疝(气虚下陷);西医：腹股沟斜疝

　　治疗：首先手法复位：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。回纳后，应反复严密观察 24 小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功后，建议患者尽早转院手术治疗，预防复发。中药汤剂升阳举陷口服，方选补中益气汤加减。并予生理盐水 250ml+ 头孢唑啉钠 2.0 静滴，每 12 小时 1 次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于 38.5℃， 予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。

　　黄芪 30 克，白术 9 克，陈皮 6g 党参 30 克，

　　当归 9 克，升麻 6 克，柴胡 6 克，大枣 5 枚，

　　炙甘草 6 克，川楝子 9 克、香附 9 克。

　　*7 剂，水煎服，每日 1 剂

　　嘱患者平卧位，清淡饮食，多休息，避免劳累，随诊。

　　预防：注意避免引起腹内压增高，避免剧烈咳嗽，预防便秘。 医师签名：XXX