2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题九

　　病案：泄泻(湿热泻)

　　王某，男，2 岁，患儿于 2 天前出现腹泻，黄色稀水便，挟少许粘液，气味秽臭，量较多， 日行 7～8 次，轻度发热，口渴，便时哭闹，肛门灼热发红，服用思密达等药治之，疗效不显。遂就诊我院儿科门诊，目前：发热，口渴，纳差，大便呈黄色稀水便，挟少许粘冻，气 味秽臭，量较多，日行 5～6 次，小便短黄，舌红，苔黄腻，指纹紫滞。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　查体：T：38℃，神志清楚，精神不振，口唇干红，心肺(-)，腹软，无明显压痛，肝脾不肿大。辅助检查：大便常规检查：白细胞少许，红细胞：0～1/HP。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 王-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 2 岁 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：大 暑记 录 日 期 ：2010-07-24

　　主诉：腹泻 2 天

　　现病史：患儿于 2 天前出现腹泻，黄色稀水便，挟少许粘液，气味秽臭，量较多，日行 7～ 8 次，轻度发热，口渴，便时哭闹，肛门灼热发红，曾用思密达等药治之，疗效不显。遂就诊我院儿科门诊，目前：发热，口渴，腹痛，腹泻，纳差，大便黄色稀水便，挟少许粘冻， 气味秽臭，量较多，日行 5～6 次，小便短黄。

　　患儿既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。 否认药物及食物过敏史。生于盐城，G1P1,足月剖宫产，否认产伤及窒息史。出生时体重3.5Kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。体 格 检 查

　　T: 38℃ P:115 次/分 R:26 次/分 W：12Kg

　　神志清楚，精神一般，发育正常，形体适中，自主体位，查体欠合作;舌红，苔黄腻，指纹紫滞。口唇干红，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软， 无明显压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：大便常规检查：白细胞少许，红细胞：0～1/HP。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“泄泻”范畴，证属湿热泻。夏日暑湿当令，患儿感受湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职，故见泻下黄色稀水便， 挟少许粘冻，气味秽臭;湿性粘腻，热性急迫，湿热交阻，中焦气机不畅，故便时哭闹，肛门灼热发红;湿困脾胃，胃失和纳，则食少，恶心未吐;热重于湿，则见轻度发热、口渴、舌红，苔黄腻;湿热注下，故见小便短黄;指纹紫滞乃湿热蕴结实证之征。病机为湿热蕴结， 肠失传导，病位在脾胃，病证性质属实。需与“痢疾”相鉴别，后者以大便赤白粘冻、里急后重为主症，不难区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.发热，口渴，腹痛，腹泻黄色稀水便，挟少许粘冻，气味秽臭， 量较多;2. 腹平软,腹部未触及包块;3.辅助检查：大便常规检查：白细胞少许，红细胞：0～ 1/HP。考虑诊断为“急性肠炎”。本病当与“细菌性痢疾”相鉴别，后者后者以解脓血便伴里急后重，大便培养有志贺痢疾杆菌生长，不难区别。

　　诊断：中医：泄泻(湿热泻);西医：急性肠炎

　　治疗：中药汤剂清肠解热，化湿止泻口服，方选葛根黄芩黄连汤加味。并予抗感染、补充电 解质治疗;体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药，密切关注患儿腹泻变化，及时对症处理。

　　嘱患儿注意休息，清淡饮食，避免受凉，随诊。

　　预防：注意饮食卫生，饭前便后要洗手;注意气候变化，随时增添衣物，避免腹部受凉;加 强体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1、注意饮食卫生，食品应新鲜清洁，不要暴饮暴食;(5 分)2、加强户外运动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉(5 分)3、适当控制饮食，减轻胃肠负担，吐泻严重者予以禁食;(5 分)4、保持皮肤清洁干燥，勤换尿布，大便后用温水洗臀，扑爽身粉，防止发生红臀;(5 分)5、密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(29 分)

　　答：泄泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，轻者治疗得当，预后良好;重者易见气阴两伤， 甚至阴竭阳脱;久泻不愈，易转为疳证。(5 分)病因以感受外邪，伤于饮食，脾胃虚弱多见，病位在脾胃，病机脾病湿盛，故临证以运脾化湿为基本原则。(5 分)湿热泻，治以清肠解热，化湿止泻，方选葛根黄芩黄连汤加味;(2 分)风寒泻，治以疏风散寒，化湿和中，方选藿香正气散加味;(2 分)伤食泻，治以运脾和胃，消食化滞，方选保和丸加味;(2 分)脾虚泻，治以健脾益气，助运止泻，方选参苓白术散加味;(2 分)脾肾阳虚泻，治以温补脾肾，固涩止泻，方选附子理中汤合四神丸加味;(2 分)

　　如泄泻不止，易发生气阴两伤的重症，甚至发生阴竭阳脱的危症。(5 分)气阴两伤证治以健脾益气，酸甘敛阴，方选人参乌梅汤加味;(2 分)阴竭阳脱证，治以挽阴回阳，救逆固脱，方选生脉散和参附龙牡救逆汤加味。(2 分)

　　3、该病应做的常规检查及并发症?(21 分)

　　答：1. 应做血常规、尿常规、粪常规加隐血、粪便病原学检查，电解质。(12 分)2.可出现脱水、电解质紊乱、心肌炎等并发症。(9 分)