2020年住院医师规范化专项试题：风湿病案二

　　病案二：类风湿性关节炎(痹证)

　　患者甄美丽，女，56 岁。近 10 年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于 1 小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。长期间断服用

　　私人自制药，渐致部分关节强直畸形。故今日来我院治疗，目前患者多关节强直，屈伸不利， 双肘部可见硬结，四肢肌肤紫暗，双下肢肿胀，胃纳一般，二便调。舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉弦涩。

　　查体：双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。双腕关节强直，活动受限。双手 指可见鹅颈样畸形，双手尺偏畸形，双下肢肿胀。

　　辅助检查：RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　一、病历书写

　　姓 名 : 甄美丽 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ：无锡市色织厂

　　年 龄 : 56 岁 住 址 ：嘉禾现代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2011-06-15

　　【主诉】对称性多关节肿痛 10 年余。

　　【现病史】近 10 年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、

　　双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于 1 小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。长期间断服用私人自制药， 渐致部分关节强直畸形。故今日来我院治疗，查 RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。目前患者多关节强直，屈伸不利，双肘部可见硬结， 四肢肌肤紫暗，双下肢肿胀，胃纳一般，二便调。

　　【既往史】 否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。

　　【过敏史】 否认药物食物过敏史。

　　【其它情况】 生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/50 岁。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。

　　【体格检查】

　　体温 37.1℃ 脉搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血压 120/75mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质紫暗有瘀斑，舌苔白， 脉弦涩。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及， 墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。双腕关节强直，活动受限。双手指可见鹅颈样畸形，双手尺偏畸形，双下肢肿胀。肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。

　　【实验室检查】

　　RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痹证”范畴，证属痰瘀痹阻。 因邪痹经脉，日久未除，络道阻滞，气血津液运行不畅，血滞为瘀，津停为痰，痰瘀痹阻而见本证。痹证应与痿证相区别。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，56 岁，对称性多关节肿痛 10 年余。2、对称性关节肿痛。3、手关节肿痛。4、RF116.4U/L。5、摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。

　　诊断：中医：痹证(痰瘀痹阻);西医：类风湿关节炎

　　治疗：中药行瘀化痰，蠲痹通络之剂口服，选双合汤加减。

　　并以美洛昔康抗炎，完善血常规、肝肾功能检查。如果肝肾功能及血常规正常，可以选取用 免疫抑制剂治疗。

　　预防：注意防风、防寒、防潮，避免暑湿之地。天气变化应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。 医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 痹证的基本病机

　　答：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉、腠理，经络闭阻，不通则 痛，是痹证的基本病机。

　　2. 类风湿关节炎需与哪些疾病相鉴别(至少二个)

　　答：1.风湿性关节炎：风湿性关节炎一般起病急剧，有咽痛、发热和白细胞增多，以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛。关节症状消失后无永久性损害，且常同时发生心脏炎; ASO 阳性，而 RF 阴性，应用水杨酸制剂有效。

　　2. 强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。其特点是多为男性，15-30 岁高发，与遗传基因有关，HLA-B2790%-95%阳性，RF 阴性。

　　3. 系统性红斑狼疮：两者的实验室检查中 RF 和 ANA 均可阳性，抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体的出现有助于 SLE 的诊断，且 SLE 多有心、肾等多脏器累及，关节畸形较少见。

　　4. 骨关节炎：老年多发，无全身症状。关节局部无红、肿、肌肉萎缩、畸形现象。受累关节以负重的膝、脊柱等较常见。X 线检查显示关节周围有钙质沉着，关节边缘见骨质增生。RF 及免疫学指标正常。

　　5. 银屑病关节炎：表现为不对称远端指间关节侵蚀性改变，骨质吸收与增生同时存在， X 线片可见末节指骨吸收如笔帽状。RF 阴性。

　　6. 关节、脊柱结核：脊柱结核常有椎旁脓肿，2 个以上关节同时发病者少见，X 线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或椎旁脓肿阴影有助诊断。关节腔渗出液作结核菌培养 常阳性，可有低热、盗汗、全身不适等结核中毒症状。

　　3. 治疗类风湿关节炎的药物有哪几类

　　答：非甾体抗炎药;慢作用抗风湿药;糖皮质激素;生物制剂。