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2020年护士资格证重点辅导:水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

来源:考试网  [ 2020年03月05日 ]  【

  水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

  一、概述

  1.体液组成及分布

  成年男性体液约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%~80%。男、女性细胞外液均约占体重的20%。

  经典例题:2020年护士资格考试经典例题:水、电解质、酸碱平衡失调病人护理

  2.体液平衡及调节

  (1)水平衡:

  正常成人每日摄入量:饮水1600ml,食物700ml,代谢氧化生水200ml,合计2500ml;

  正常成人每日排出量:尿1500ml,粪200ml,呼吸300ml,皮肤蒸发500ml,合计2500ml。

  (2)电解质平衡:维持体液电解质平衡的主要电解质Na+和K+。

  (3)体液平衡的调节:体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。

  3.酸碱平衡及调节

  人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要,其比值保持于20:1。

  二、水和钠代谢紊乱

  (一)病因分类

  1.等渗性缺水(最常见):水和钠成比例丧失。

  (1)消化液急性丧失:大量呕吐、肠瘘、肠梗阻等。

  (2)体液急性丧失:急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

  2.低渗性缺水:水和钠同时丢失,失钠多于失水,血清钠低于135mmol/L。

  (1)胃肠道消化液持续性丢失:反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。

  (2)等渗性体液丢失病人只喝白开水,或静脉输入大量葡萄糖液。

  (3)长期使用排钠利尿剂。

  3.高渗性缺水:水和钠同时缺失,失水多于失钠,血清钠高于150mmol/L。

  (1)水分摄入不足:长期禁食,吞咽困难,昏迷而未补充液体,或鼻饲高浓度肠内营养溶液。

  (2)水分丧失过多:大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。

  4.水中毒(较少见):总入水量超过排出量。

  (1)肾衰竭排尿能力下降。

  (2)机体摄水过多或静脉输液过多。

  (3)各种原因引起ADH分泌过多。

  (二)临床表现

  1.等渗性缺水:恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状,但不口渴。

  短期内体液丧失达体重5%时:心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状,常伴代谢性酸中毒。

  2.低渗性缺水:口渴不明显,因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力,恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。

  早期尿量正常或略增多,但尿比重低,尿钠、氯含量下降;后期尿少,但尿比重仍低。

  3.高渗性缺水

  (1)轻度:缺水量占体重的2%~4%。口渴。

  (2)中度:缺水量占体重的4%~6%。极度口渴,常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。

  (3)重度:缺水量大于体重的6%。除上述症状外,可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

  4.水中毒

  (1)急性水中毒起病急,以脑水肿最为突出,表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷,严重者可发生脑疝。

  (2)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖,可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。

  (三)辅助检查

  1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容,三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低。

  2.血清电解质检查

  低渗性缺水血清钠<135mmoI/L;

  高渗性缺水血清钠>150mmol/L;

  水中毒血钠可降至120mmol/L以下。

  3.动脉血气分析 是否同时伴有酸(碱)中毒。

  (四)处理原则

  1.等渗性缺水:用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。

  2.低渗性缺水:轻、中度缺钠病人,补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。

  3.高渗性缺水:饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液,必要时适量补钠。

  4.水中毒:轻者限制水摄入,重者严禁水摄入外,静脉输注高渗盐水(3%-5%氯化钠溶液),酌情使用渗透性利尿剂(呋塞米)。

  (五)护理问题

  1.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。

  2.体液过多 与摄入量超过排出量相关。

  3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。

  (六)护理措施

  1.维持充足的体液量

  (1)去除病因。

  (2)实施液体疗法:

  1)定量:生理需要量、已丧失量和继续丧失量(准确记录出入量)。

  2)定性

  3)定时:先快后慢,即第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。

  (3)疗效观察

  2.纠正体液量过多

  》控制水的摄入量,遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂;

  》注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。

  3.维持皮肤和黏膜的完整性

  》加强病情观察,预防压疮,经常用漱口液清洁口腔;

  》严重口腔黏膜炎症者,口护一次/2h,遵医嘱给药。

  (七)健康教育

  1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时,及时补充水分且宜饮用含盐饮料。

  2.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者,及早就诊和治疗。

等渗性脱水

低渗性脱水

高渗性脱水

水中毒

丢失成分

等比

钠>水

钠<水

入水>排水

血钠(mmol/L)

135-150

<135

>150

<120

病因

消化液急性丧失,肠瘘

消化液慢性丢失,慢性肠梗阻

原发性缺水,食管癌梗阻

排尿能力降低,肾衰

临床表现

舌干,不渴

神志差,口渴不明显

口渴

脑水肿

治疗原则

等渗,平衡盐

5%GNS,高渗

5%葡萄糖

高渗盐水

护理措施

补液(定量、定性、定时)

限水

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责编:liumin2017

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