2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题七

　　病案：水痘

　　患儿黄--，女，6 岁，昨日起身出丘疹、疱疹，以躯干部为多，瘙痒伴咽痛，未予处理，今日丘疹、疱疹明显增多，在外院已输液治疗(具体用药不详)，现周身出丘疹、疱疹，以躯干部为著，故今日来我院儿科就诊，目前神清，精神可,身热不显，周身布丘疹、疱疹，以躯干部为著，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕，皮疹瘙痒，分布稀疏，咽痛，胃纳少，大便 黄软，溲畅，舌苔薄黄，舌质偏红，脉浮数。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　查体：T36.2℃，周身布丘疹、疱疹，以躯干部为著，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕，分布稀疏，咽部充血，有疱疹，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率 98 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，余(-)

　　辅助检查：血象：WBC4.3×10^9/L， L0.557 ，N0.334 ，HB118g/L ，PLT136×10^9/L。一、病历书写

　　姓 名 : 黄-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 6 岁 住 址 ：阳光世纪城

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 秋记 录 日 期 ：2010-08-20

　　主诉：身出丘疹、疱疹 1 天

　　现病史：患儿昨日起身出丘疹、疱疹，以躯干部为多，伴咽痛，未予处理，今日丘疹、

　　疱疹明显增多，在外院已输液治疗(具体用药不详)，效果不显，随来我院儿科门诊，目前：身热不显，周身布丘疹、疱疹，以躯干部为著，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕，皮疹瘙痒， 分布稀疏，咽痛，胃纳少，大便黄软，溲畅。

　　既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史，出生时体重 3.5kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。体 格 检 查

　　T: 36.2℃ P:98 次/分 R:20 次/分 W：21Kg

　　神志清楚，精神可，面色红润，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作;舌质偏红，舌苔薄黄，脉浮数。两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血象：WBC4.3×10^9/L L0.557 N0.334 HB118g/L PLT136×10^9/L。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“水痘”范畴，证属邪伤肺卫。 小儿卫外不固，外感水痘时邪，侵犯肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，时邪与内湿相搏，外透于肌表则发为水痘;舌苔薄黄，舌质偏红，脉浮数均为热象。病位在肺卫，病证性质属实。需与“手足口病”相鉴别，后者疱疹多分布于手足及口腔，臀部亦见，不难区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患儿身出丘疹、疱疹 1 天。2. 身热不显，周身布丘疹、疱疹， 以躯干部为著，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕，皮疹瘙痒，分布稀疏，心肺(-);3.辅助检查：血象中淋巴细胞比率偏高。考虑诊断为“水痘”。本病当与“手足口病”相鉴别，后者疱疹主要分布于手足部及口腔粘膜，呈离心性分布，疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致，臀部亦见，躯干及颜面部少见，不难鉴别。

　　诊断：中医：水痘(邪伤肺卫);西医：水痘

　　治疗：中药汤剂疏风清热解毒利湿口服，方选银翘散加味。并予抗病毒及对症治疗。密切关 注患儿体温变化，及时对症处理。

　　嘱患儿清淡饮食，多饮温开水，随诊。

　　预防：保持室内空气流通、新鲜，注意避免风寒，防止发生感染;;避免与水痘病人接触;水痘流行期间少去公共场所。

　　医师签名：XXX 二、回答问题

　　1、该病如何预防调护? (25 分)

　　答：1.本病流行期间，少去公共场所以切断传染源;隔离患儿至全部疱疹结痂为止以控制传 染源。(5 分)2.保持室内空气流通、新鲜，注意避免风寒，防止发生感染。(5 分)3.饮食宜清淡、易于消化，多饮温开水，忌食辛辣刺激性食物。(5 分)4.保持皮肤清洁，避免搔抓损伤皮肤，内衣要柔软勤换，以防擦破皮肤，引起感染。(5 分)5.水痘患儿禁用激素，对原用激素者应及时减至生理量。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(26 分)

　　答：病因外感水痘时邪，水痘时邪由口鼻而入，蕴郁于肺脾，时邪袭肺，且与内湿相搏，而 出现发热、流涕、水痘布露，故临证以清热解毒利湿为基本原则。(6 分)邪伤肺卫，治以疏风清热，利湿解毒，方选银翘散加减;(5 分)毒炽气营，治以清气凉营，解毒化湿，方选清胃解毒汤加减。(5 分)

　　水痘发病过程中，若疱疹已消退，出现壮热不退，神志模糊，甚至昏迷、抽搐等，是邪毒内 陷心肝之证，治以清热解毒，镇惊开窍，予清瘟败毒饮加减.(5 分)若出现高热、咳嗽不爽气喘鼻煽、口唇青紫等邪毒闭肺之变证时，治以清热解毒、开肺化痰，予麻杏石甘汤。(5 分)

　　3、该病的轻证与重证鉴别?(24 分)

　　答：以发热不高，流涕，咳少，疹小如绿豆，色红润，内含水液清亮者为轻;(12 分)壮热烦渴，皮疹根盘红晕范围较大，疱浆混浊，甚至神昏，抽搐者为重。(12 分)