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2019年护士资格证重点辅导:分娩期妇女的护理

来源:考试网  [ 2019年04月04日 ]  【

  分娩期妇女的护理

  分娩:妊娠满28周及以后,胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程。

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  一、影响分娩的因素

  二、正常分娩妇女的护理

  一、影响分娩的因素

  包括:产力

  产道

  胎儿

  精神心理因素

  (一)产力:是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。

  产力包括:子宫收缩力(宫缩);

  腹肌及膈肌收缩力(腹压);

  肛提肌收缩力。

  1.子宫收缩力:

  临产后的主要动力。

  具有三个特点:节律性、对称性和极性、缩复作用。

  (1)节律性:宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。

  宫缩开始(min):宫缩间歇期5~6min,宫缩30s。

  宫口开全(max):宫缩间歇期1~2min,宫缩60s。

  (2)对称性和极性:

  对称性:正常宫缩每次开始于左右两侧宫角,以微波形式迅速向子宫底部集中,然后再向子宫下段扩散,引起协调一致的宫缩。

  极性:子宫底部收缩力最强、最持久,向下则逐渐减弱、变短,子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍,此为子宫收缩力的极性。

  (3)缩复作用:每次宫缩时,子宫肌纤维缩短变宽,宫缩后肌纤维虽又重新松弛,但不能完全恢复到原来长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,此现象称为缩复作用。

  2.腹肌及膈肌收缩力(腹压):

  第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。

  3.肛提肌收缩力:

  内旋转及仰伸;

  协助胎盘娩出。

  1.骨产道

  (1)骨盆各平面及其径线:

  (2)骨盆轴及骨盆倾斜度

  1)骨盆轴和产轴:为连接骨盆各假想平面中点的曲线称为骨盆轴。分娩时,胎儿沿此轴完成分娩机制。

  2)骨盆倾斜度:当妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度,称为骨盆倾斜度。一般为60°,若骨盆倾斜度过大,影响胎头衔接和娩出。

  2.软产道

  (1)子宫下段的形成:

  子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部伸展形成。临产后子宫下段拉长达7~10cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。

  由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌层越来越厚,子宫下段被牵拉而伸展变薄,由于子宫上下段的肌肉厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起处,称为生理缩复环。

  (2)子宫颈的变化

  1)宫颈管消失:

  初产妇宫颈管先消失,宫口后扩张;

  经产妇宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

  2)宫颈口扩张:胎膜多在宫口近开全时自然破裂。随着产程的进展,子宫口扩大至10cm,足月的胎头方能通过。

  (3)骨盆底、阴道及会阴的变化:临产后,阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。使5cm厚的会阴体变成2~4mm,以利胎儿娩出。分娩时如保护会阴不当,容易造成裂伤。

  (三)胎儿

  胎儿能否顺利通过产道,还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。

  1.胎儿大小

  (1)胎头颅骨:胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。胎头前部菱形的称为前囟(大囟门)。后部三角形的称为后囟(小囟门)。

  (2)胎头径线

  1)双顶径:胎头最大横径,临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为9.3cm。

  2)枕额径:又称前后径。胎头以此径衔接,妊娠足月时平均为11.3cm。

  3)枕下前囟径:妊娠足月时平均值约为9.5cm。

  4)枕颏径:妊娠足月时平均值约为13.3cm。

  2.胎位

  胎体纵轴与骨盆轴相一致,容易通过产道。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。

  3.胎儿畸形

  如脑积水、连体儿等,通过产道发生困难。

  (四)精神心理因素:在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力,宫口扩张缓慢,胎先露部下降受阻,产程延长,产妇体力消耗过多;促使产妇神经内分泌发生变化,交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,血压升高,心率加快,呼吸急促,肺内气体交换不足,导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫。因此,除产妇在产前门诊接受健康宣教外,更应在分娩过程中,做好入院评估,提供必要的护理支持,讲解分娩知识,使产妇以最佳的精神心理状态顺利度过分娩全过程。

  二、正常分娩妇女的护理

  (一)枕先露的分娩机制

  分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。

  临床上枕先露占95.55%~97.55%,以枕左前位最多见。

  衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

  指胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接(入盆)。衔接时胎头以枕额径入盆。初产妇在临产前1~2周完成衔接。

  衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

  是指胎头沿骨盆轴前进的动作。

  临床上以观察胎头下降的程度,作为判断产程进展的重要标志。

  衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

  胎头下颏接近胸部,由胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟径,以适应产道的最小径线,有利于胎头继续下降。

  衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—胎儿娩出

  肛提肌收缩推动胎头枕部向前旋转45°(胎肩不转)

  (二)先兆临产

  出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。

  1.不规律的子宫收缩;

  2.胎儿下降感;

  3.见红:为分娩先兆。正式临产前1~2天,阴道内流出少量血性黏液或血性白带,称为见红。

  (三)临产诊断

  规律且逐渐增强的子宫收缩——持续30秒或以上,间歇时间5~6分钟左右(min)。

  同时伴:进行性子宫颈管消失;

  宫口扩张;

  胎先露部下降。

  (四)产程分期

  总产程:分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出。分为三个产程:

  (五)产程护理

  1.第一产程妇女的观察和护理

  (1)临床表现

  1)规律宫缩:min——宫缩30s,间歇5~6min;

  max——宫缩1min,间歇1min;

  2)宫颈扩张:阴道检查可以确定。

  3)胎头下降程度:行阴道检查或肛门检查,以明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断位。

  4)胎膜破裂:自然破膜多发生于宫口近开全时。

  (2)护理措施

  1)待产妇于临产后入院,当发生特殊情况应紧急入院。

  A.待产环境应安静,室内空气新鲜,温湿度适宜。

  B.医护人员应介绍产房环境,加强沟通,消除待产妇紧张的情绪。

  C.监测生命体征及行胎儿监护。

  D.宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动,可有助于加速产程进展。但有合并症的待产妇,如阴道流血多,头晕、眼花等自觉症状,应卧床取左侧卧位。

  E.破膜后应立即卧床,抬高臀部,听胎心音,记录破膜时间,羊水量及性状。

  F.鼓励待产妇少量多次进食,吃高热量、易消化的食物,并注意补充水分,以保证精力和体力充沛。

  G.预防尿潴留,临产后应每2~4小时排尿1次,以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩,延长产程。

  H.协助待产妇做好生活护理。破膜的待产妇,保持外阴清洁,予会阴擦洗。

  2)产程护理

  A.产程图:产程图以临产时间(h)为横坐标,以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧,胎头下降程度在右侧,画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

  潜伏期:

  指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm,约需8小时,超过16小时称为潜伏期延长。

  活跃期:

  指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm,约需4小时,超过8小时称为活跃期延长。

  2.第二产程妇女的观察和护理

  (1)临床表现:宫缩时间长,间歇时间短,产力最强。宫口开全后,待产妇有排便感,宫缩时不由自主地向下屏气用力。

  胎头拨露:胎头于宫缩时暴露于阴道口,当宫缩间歇时又缩回阴道内。

  胎头着冠:宫缩间歇时,胎头也不再回缩。

  (2)辅助检查:用胎儿监护仪监测胎心率可及时发现异常,及时处理。

  (3)护理措施

  1)产房准备:备有母婴的抢救设备和药品,物品齐全、功能完好,有新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。

  2)指导待产妇正确使用腹压:应严密观察待产妇的一般情况,应勤听胎心,每5~10分钟听一次。指导待产妇在宫缩时屏气用力,增加腹压,将胎儿娩出,是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位,在宫缩间歇时,待产妇应尽量放松,安静休息。

  3)胎儿监护:有条件时可使用胎心监护仪。

  4)消毒外阴:温水洗去血迹、黏液,然后进行两遍外阴清洁和一遍消毒。

  5)接生准备:备好新生儿睡篮,打开热辐射开放暖箱,开启产包,备好无菌生理盐水,新生儿吸痰器,如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

  6)胎头娩出:会阴过紧或胎头过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,应行会阴切开术。

  7)脐带处理:用无菌纱布擦净脐根周围后,用消毒液消毒脐带,进行脐带结扎。用5%聚维酮碘或20%高锰酸钾均匀涂擦脐带断端,注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤,以免皮肤烧伤。

  3.第三产程妇女的观察及护理

  (1)临床表现

  胎盘剥离征象:

  ①子宫体变硬呈球形,子宫底升高达脐上;

  胎盘剥离征象:

  ①子宫体变硬呈球形,子宫底升高达脐上;

  ②阴道少量流血;

  ③阴道口外露的一段脐带自行延长;

  ④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段,子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

  (2)护理措施

  1)协助胎盘娩出:助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后,按摩子宫减少出血。

  2)检查胎盘胎膜:若发现有残留,应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。

  3)检查软产道:如有裂伤,应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口,预防伤口感染。

  4)预防产后出血:胎儿娩出后,遵医嘱使用缩宫素。

  5)新生儿即时护理:新生儿娩出后,采用阿普加(Apgar)评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。

体征

0分

1分

2分

每分钟心率
呼吸
肌张力
喉反射
皮肤颜色

0
0
松弛
无反射
全身苍白

<100次
浅慢,不规则
四肢稍屈曲
有些动作
躯干红,四肢青紫

≥100次

四肢屈曲,活动好
咳嗽,恶心
全身粉红

  以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据,每项0~2分,满分10分。8~10分为正常新生儿。4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。

  A.新生儿保暖:新生儿出生后,应立即给予保暖。

  B.早开奶:出生30min~1h即可哺乳。促使尽早泌乳及预防产后出血,建立母婴情感。

  C.眼睛护理:预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

  D.新生儿测量体重、身长,与母亲核实信息后为新生儿系上手腕条,将婴儿右脚底纹和母亲拇指印在婴儿病历上。

  6)产后即时护理:

  分娩后继续在产房内观察2小时。此时产妇最易发生产后出血。应观察子宫收缩,宫底高度,膀胱充盈度,阴道流血量,会阴阴道内有无血肿。

  每15~30分钟测量一次血压、脉搏,询问产妇有无头晕、乏力等。

责编:liumin2017

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