2020年健康管理师《基础知识》高频考点:健康保险概述_第2页

　　医疗保险

　　定义：是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险

　　特点:1、医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关

　　2、分类：按保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险;按保障责任范畴，医疗保险分为基本型医疗保险和补充型医疗保险

　　3、医疗保险风险因素多，经营管理复杂(保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款)

　　某眼科医院，接待了一位82岁的白内障患者，通过最先进的手术治疗后，老人的视力恢复到了0.5。最后老人通过医疗保险，仅个人支付了629元，是总费用的四分之一。

　　【习题】属于医疗保险给付保险金条件的是

　　A.客观病历记录

　　B.依据诊断结果

　　C.约定疾病的发生

　　D.约定医疗行为的发生

　　E.生活能力受损

　　『正确答案』D

　　『答案解析』医疗保险的保险金给付条件是以约定医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不相关。

　　【习题】医疗保险产品按照保险金的给付性质分为

　　A.基本型医疗保险和补充型医疗保险

　　B.费用补偿型医疗保险和基本医疗保险

　　C.费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险

　　D.定额给付型医疗保险和补充型医疗保险

　　E.费用补偿型医疗保险和补充型医疗保险

　　『正确答案』C

　　『答案解析』医疗保险产品按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

　　失能收入损失保险特点

　　1)失能收入损失保险界定的核心——工作能力丧失、失能导致收入损失(失能界定的情况：全部失能和部分失能、永久性失能)。

　　2)满足被保险人因暂时或永久丧失工作的能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入，从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。

　　3)给付期间可长可短(短期为15年，长期的给付至保险人65周岁或70周岁)。

　　4)在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔。(如某些仅持续几天的伤残)

　　【知识补充】免责期：为在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间。

　　5)失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。

　　6)特殊条款——保费豁免：约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。

　　【习题】以下关于失能收入损失保险正确的是

　　A.满足被保险人的生活需求，保证以往的生活方式

　　B.为了控制道德风险设定了赔付比例

　　C.给付期间只至65周岁

　　D.失能收入损失保险合同中一般不提供保费豁免

　　『正确答案』B——为了控制道德风险设定了赔付比例。

　　A项不能保证以往的生活方式。C项给付期间可长可短，长期的通常给至65周岁或70周岁。D项失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免。

　　护理保险

　　定义：是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险

　　特点：1、主要形式——长期护理保险(50岁以上中老年人)

　　2、制定理赔判别标准表

　　3、长期护理保险有多种形式保险责任——专业家庭护理、日常家庭护理、中级家庭护理

　　4、期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

　　长期护理保险的受益人还可享受税收的优惠待遇等。

　　30岁张先生投保了“某护理保险”，有三种可以选择：计划一3万/份，计划二9万/份，计划三30万/份，张先生选了计划二，一次性交费，保险期间5年，保险利益如下：

　　1.如果张先生确诊为长期护理状态，可赔长期护理金140011元;

　　2.张先生5年后满期且未处于长期护理状态，可赔健康维护保险金100283元;

　　【习题】现行社会保险不包括的保障内容有

　　A.工伤保险

　　B.养老保险

　　C.医疗保险

　　D.失业保险

　　E.护理保险

　　『正确答案』E

　　『答案解析』护理保险不属于社会保险，而是健康保险。

　　【习题多选】商业健康保险包括

　　A.疾病保险

　　B.医疗保险

　　C.失能收入保险

　　D.护理保险

　　E.意外伤害保险

　　『正确答案』ABCD

　　『答案解析』商业健康保险即健康保险，包括疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险

　　【习题】健康保险种类不包括

　　A.医疗保险

　　B.失能收入保险

　　C.疾病保险

　　D.护理保险

　　E.预防保险

　　『正确答案』E

　　『答案解析』预防保险不属于健康保险。

　　【习题】不属于健康保险范畴的是

　　A.对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用的保险

　　B.以疾病风险为目标

　　C.健康损失的保险

　　D.因意外伤害所致收入损失的保险

　　E.包括因年老退休而给予经济补偿

　　『正确答案』E

　　『答案解析』健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。包括一：由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用;二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

　　【习题】商业健康保险归属于

　　A.人身意外保险

　　B.失能收入保险

　　C.护理保险

　　D.健康保险

　　E.疾病保险

　　『正确答案』D

　　『答案解析』商业健康保险也叫健康保险。

　　健康保险的特点

　　1.不确定性：

　　⊙与普通人寿保险相比较，健康保险的精算依据是经验数据，随时可能发生变化。

　　⊙疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

　　2.多发性：与意外伤害保险比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以几千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几。

　　3.长期性：

　　对于人寿保险和意外险来说，一次保险事故就意味着保险责任的结束。

　　对于健康保险来说，只要在保险责任期内，发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。

　　健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加，这种风险是伴随着人的终生存在的。

　　【习题】不是健康保险风险特点的是

　　A.可变性

　　B.不确定性

　　C.多发性

　　D.长期性

　　『正确答案』A——可变性不是健康保险风险的特点

　　『复习』健康保险风险特点是：不确定性，多发性，长期性。

　　商业健康保险风险控制的传统方法

　　1.条款设计时的风险控制

　　2.核保时的风险控制

　　3.理赔时的风险控制

　　4.对风险转移的方法——再保险

　　1.条款设计时的风险控制：在产品开发阶段，通过设计相应的合同条款增加被保险人的费用意识(首要策略)

　　被保险人需要分担医疗费用时，可以增强其节约意识。

　　费用分担条款——免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任和等待期等。

　　2.核保时的风险控制：将采用同样费率的被保险人按风险程度进一步分类，然后按照核保标准做出是按标准风险承保，按次标准风险承保，还是拒保的结论。

　　个人健康保险核保——通过对每个被保险人实际风险程度的评估和分类来做出相应核保决定的。

　　团体健康保险核保——整个团体的总体风险特征，据此核保人员可以对投保团体的实际风险水平做出评估。

　　3.理赔时的风险控制：防范被保险人和医疗机构的道德风险

　　⊙被保险人隐瞒病史

　　⊙医疗服务提供方开大处方，提供不必要的检查和治疗费用，转嫁费用，甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人

　　保险公司除了在条款设计和核保时对上述情况进行限制外，理赔时进行严格的调查和审核也是极重要的控制措施。

　　4.对风险转移的方法——再保险

　　保险人为了减轻自身直接业务的风险，将其经营业务的一部分或大部分按照合同约定转让给其他保险人或再保险集团，可以分散过于集中的保险标的风险。

　　通过再保险的方式，健康险公司可使业务规模化和分散风险、提供给投保人更宽的选择业务和其他业务的范围等，使得保险公司在产品和承保风险的选择上可能会更灵活、更积极、更好地为社会需求提供多方面保障。

　　【习题】属于商业健康保险风险控制的传统方法是

　　A.医疗服务补偿方式

　　B.条款设计时的风险控制

　　C.健康管理机制

　　D.无赔款优待和其他利润分享措施

　　E.赔付后的随访

　　『正确答案』B——条款设计时的风险控制

　　『复习』健康保险风险控制的传统方法有：条款设计时的风险控制，核保时的风险控制，理赔时的风险控制，对风险转移的方法——再保险。

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