2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第七单元_第3页

　　痛经的定义

　　痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，又称“经行腹痛”。

　　西医妇产科学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者;由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。

　　病因病机

　　辨证要点

　　根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨虚实寒热。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实;月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血，如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝;小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关;若痛及腰脊多属病在肾。

　　详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，隐痛、(疒亏)痛、坠痛、喜揉喜按属虚;掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀，持续作痛属血瘀;胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要，临证需结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉及素体情况和病史综合分析。

　　痛经发作时的急症处理

　　痛经发作时，可选择下述治法、方药以缓急止痛。

　　1.针灸 对原发性痛经有较好疗效，目前临床应用较广泛。

　　(1)实证毫针泻法，寒邪甚者可用艾灸。主穴：三阴交、中极;配穴：寒凝者，加归来、地机;气滞者加太冲;腹胀者，加天枢、气穴;胁痛者加阳陵泉、光明;胸闷者加内关。

　　(2)虚证毫针补法，可加用灸法。主穴：三阴交、足三里、气海;配穴：气血亏虚加脾俞、胃俞;肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞;头晕耳鸣加悬钟。

　　2.田七痛经胶囊

　　蒲黄0.275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各0.3g，木香0.2g，冰片0.025g。每小瓶2g药粉或每1g药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。

　　辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减;乳房胀痛，胸闷不舒;舌质紫黯或有瘀点，脉弦。

　　治法：理气行滞，化瘀止痛。

　　方药：膈下逐瘀汤。

　　2.寒凝血瘀证

　　主要证候：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减;月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块;面色青白，肢冷畏寒;舌黯，苔白，脉沉紧。

　　治法：温经散寒，化瘀止痛。

　　方药：少腹逐瘀汤或温经散寒汤。

　　3.湿热瘀阻证

　　主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧;经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液;平素带下量多，色黄质稠有臭味;或伴有低热起伏，小便黄赤;舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

　　治法：清热除湿，化瘀止痛。

　　方药：清热调血汤加车前子、薏苡仁、败酱草或银甲丸。

　　4.气血虚弱证

　　主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，或小腹及阴部空坠不适;月经量少，色淡，质清稀;面色无华，头晕心悸，神疲乏力;舌质淡，脉细无力。

　　治法：益气养血，调经止痛。

　　方药：圣愈汤或黄芪建中汤或养血和血汤。

　　5.肾气亏损证

　　主要证候：经期或经后1～2天内小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛;经色黯淡，量少，质稀薄;头晕耳鸣，面色晦黯，健忘失眠;舌质淡红，苔薄，脉沉细。

　　治法：补肾益精，养血止痛。

　　方药：益肾调经汤或调肝汤。

　　6.阳虚内寒证

　　主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖，苔白润，脉沉。

　　治法：温经扶阳，暖宫止痛。

　　方药：温经汤(《金匮要略》)加附子、艾叶、小茴香。

　　经行乳房胀痛

　　经行乳房胀痛的定义

　　每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称“经行乳房胀痛”。

　　病因病机

　　常见的病因病机是肝气郁结，不通则痛;肝肾亏虚，不荣则痛，或者脾胃虚弱，运化失职，水湿聚而成痰，冲气夹痰湿阻络，乳络不畅，遂做乳房胀痛或痒痛。

　　辨证论治

　　1.肝气郁结证

　　主要证候：经前或经行乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，甚则痛不可触衣。经行不畅，血色黯红，小腹胀痛;胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息;苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气，和胃通络。

　　方药：逍遥散加麦芽、青皮、鸡内金。

　　2.肝肾亏虚证

　　主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块，月经量少，色淡;两目干涩，咽干口燥，五心烦热;舌淡或舌红，少苔，脉细数。

　　治法：滋肾养肝，和胃通络。

　　方药：一贯煎或滋水清肝饮加麦芽、鸡内金。

　　3.胃虚痰滞证

　　主要证候：经前或经期乳房胀痛或乳头痒痛，痛甚不可触衣，胸闷痰多，食少纳呆，平素带下量多，色白稠黏，月经量少，色淡;舌淡胖，苔白腻，脉缓滑。

　　治法：健胃祛痰，活血止痛。

　　方药：四物汤合二陈汤去甘草。

　　经行头痛

　　经行头痛的定义

　　每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。

　　病因病机

　　辨证论治

　　1.肝火证

　　主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红;烦躁易怒，口苦咽干;舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

　　治法：清热平肝息风。

　　方药：羚角钩藤汤。

　　2.血瘀证

　　主要证候：每逢经前、经期头痛剧烈，痛如锥刺，经色紫黯有块;伴小腹疼痛拒按，胸闷不舒;舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。

　　治法：化瘀通络。

　　方药：通窍活血汤。

　　3.痰湿中阻证

　　主要证候：经前或经期头痛，头晕目眩，形体肥胖，胸闷泛恶，平日带多稠黏，月经量少，色淡，面色不华;痰湿困脾，则胸闷泛恶，形体肥胖;痰湿滞于冲任，故经血量少色淡;痰湿下注，伤及带脉，则带下量多稠黏;舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿之征。

　　治法：燥湿化痰，通络止痛。

　　方药：半夏白术天麻汤加葛根、丹参。

　　4.血虚证

　　主要证候：经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡，质稀;心悸少寐，神疲乏力;舌淡，苔薄，脉虚细。

　　治法：养血益气。

　　方药：八珍汤加首乌、蔓荆子。

　　经行感冒

　　经行感冒的定义

　　每值经行前后或正值经期，出现感冒症状，经后逐渐缓解者，称“经行感冒”。

　　病因病机

　　辨证论治

　　1.风寒证

　　主要证候：每至经行期间，发热，恶寒，无汗，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽痰稀，头痛身痛;舌淡红，苔薄白，脉浮紧。经血净后，诸证渐愈。

　　治法：解表散寒，和血调经。

　　方药：荆穗四物汤。

　　2.风热证

　　主要证候：每于经行期间，发热身痛，微恶风，头痛汗出，鼻塞咳嗽，痰稠，口渴欲饮;舌红，苔黄，脉浮数。

　　治法：疏风清热，和血调经。

　　方药：桑菊饮加当归、川芎。

　　3.邪入少阳证

　　主要证候：每于经期即出现寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，心烦欲呕，头晕目眩，默默不欲饮食;舌红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

　　治法：和解表里。

　　方药：小柴胡汤。

　　经行身痛

　　经行身痛的定义

　　每遇经行前后或正值经期，出现以身体疼痛为主症者，称“经行身痛”。

　　病因病机

　　素体正气不足，营卫失调，筋脉失养(血虚)——不荣则痛

　　素有寒湿留滞，经行时，则乘虚而发(血瘀)——不通则痛

　　辨证论治

　　1.血虚证

　　主要证候：经行时肢体疼痛麻木，肢软乏力，月经量少，色淡，质薄;面色无华;舌质淡红，苔白，脉细弱。

　　治法：养血益气，柔筋止痛。

　　方药：当归补血汤加白芍、鸡血藤、丹参、玉竹。

　　2.血瘀证

　　主要证候：经行时腰膝、肢体、关节疼痛，得热痛减，遇寒疼甚，月经推迟，经量少，色黯，或有血块;舌紫黯，或有瘀斑，苔薄白，脉沉紧。

　　治法：活血通络，益气散寒止痛。

　　方药：趁痛散。