2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第七单元_第2页

　　崩漏

崩漏	1.崩漏的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.诊断与鉴别诊断	★★
	4.崩漏的治疗原则及塞流、澄源、复旧的含义	★★★
	5.急症处理及辨证论治	★★★
	6.崩漏血止后的治疗	★★
	7.预防与调护	★

　　崩漏的定义

　　崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证。是因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量严重失调，可导致不孕症。

　　病因病机

　　主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。

　　肾虚 → 封藏失司

　　脾虚 → 统摄无权

　　血热 → 热伤冲任　冲任不固 → 经血失约，子宫藏泄失常→ 崩漏

　　血瘀 → 瘀血内阻

　　崩漏的诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.病史 注意患者的年龄及月经史，尤需询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药或其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等。此外，还要询问有无内科出血病史。

　　2.临床表现

　　月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休;亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽;常有不同程度的贫血。

　　3.检查

　　(1)妇科检查 应无明显的器质性病变，如发现子宫颈息肉、子宫肌瘤应按该病论治。

　　(2)辅助检查 主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血，可根据病情需要选做B超、MRI、宫腔镜检查，或诊断性刮宫、基础体温测定等。

　　(二)鉴别诊断

　　崩漏应与月经不调、经间期出血、赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及血性内科疾病相鉴别。

　　1.崩漏同月经先期、月经过多、经期延长鉴别 月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多如崩，经期延长是行经时间长似漏。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述各病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。

　　2.崩漏同月经先后无定期鉴别 月经先后无定期主要是周期或先或后，但多在1～2周内波动，即提前或推后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。

　　3.崩漏同经间期出血鉴别 崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天左右自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。

　　4.崩漏同赤带鉴别 赤带与漏下的鉴别要询问病史和进行检查，赤带以带中有血丝为特点，月经正常。

　　5.崩漏同胎产出血鉴别 崩漏应与妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎动不安，尤其是异位妊娠相鉴别，询问病史、做妊娠试验和B超检查可以明确诊断。产后病出血尤以恶露不绝为多见，可询问病史，从发病来看，时间恶露不绝发生在产后可作鉴别。

　　6.崩漏同生殖器肿瘤出血鉴别 生殖器肿瘤出血临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或结合B超、MRI检查或诊断性刮宫才可明确诊断以鉴别。

　　7.崩漏同生殖系炎症如宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等鉴别 生殖系炎症其临床常表现如漏下不止。可通过妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。

　　8.崩漏同外阴外伤出血鉴别 外阴阴道外伤性出血一般有诸如跌仆损伤、暴力性交等病史，询问病史和妇科检查后可鉴别。

　　9.崩漏同内科血液病鉴别 内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少，在阴道出血期可由原发内科血液病导致血量过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子检查或骨髓细胞分析不难鉴别。

　　崩漏治疗原则及塞流、澄源、复旧的含义

　　1.治疗原则 崩漏的治疗原则是，“急则治其标，缓则治其本”。

　　2.塞流、澄源、复旧的含义

　　(1)塞流 即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。方法参见急症处理。

　　(2)澄源 即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事炭涩，致犯虚虚实实之戒。

　　(3)复旧 即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期，或促排卵。治法或补肾，或扶脾，或疏肝。

　　治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活运用。塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同进行辨证论治。

　　急症处理和辨证论治

　　(一)急症处理

　　崩漏属血证、急症。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。

　　1.补气摄血止崩 暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液，高丽参10g，水煎服;或丽参注射液10ml，加入50%葡萄糖液40ml，静脉推注;或丽参注射液20～30ml，加入5%葡萄糖液250ml，静脉点滴。

　　2.温阳止崩 若出现阴损及阳，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象，急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤，煎服。亦可选六味回阳汤，原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。

　　3.滋阴固气止崩 使气固阴复血止。急用生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤。

　　4.祛瘀止崩

　　使瘀祛血止，用于瘀血瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。

　　(1)田七末3～6g，温开水冲服。

　　(2)云南白药1支，温开水冲服。

　　(3)宫血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼(七叶一枝花)研制而成。

　　5.针灸止血 艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。

　　6.西药或手术止血 主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血(见功血)。对于顽固性崩漏，不论中年或更年期妇女，务必诊刮送病理检查，及早排除子宫内膜腺癌，以免贻误病情。

　　辨证论治

　　1.脾虚证

　　主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀;面色□白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏;舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。

　　治法：健脾益气，固冲止血。

　　方药：固本止崩汤或固冲汤。

　　2.肾虚证

　　(1)肾气虚证

　　主要证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀;面色晦黯，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软;舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

　　治法：补肾益气，固冲止血。

　　方药：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。

　　(2)肾阳虚证

　　主要证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀;面色晦黯，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多;眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。

　　治法：温肾益气，固冲止血。

　　方药：右归丸加党参、黄芪、田七。

　　(3)肾阴虚证

　　主要证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠;头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁;舌红，少苔或有裂纹，脉细数。

　　治法：滋肾益阴，固冲止血。

　　方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。

　　3.血热证

　　(1)虚热证

　　主要证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红;面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热，固冲止血。

　　方药：上下相资汤。

　　(2)实热证

　　主要证候：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠;口渴烦热，便秘溺黄;舌红，苔黄，脉滑数。

　　治法：清热凉血，固冲止血。

　　方药：清热固经汤。

　　4.血瘀证

　　主要证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块;小腹疼痛或胀痛;舌质紫黯或尖边有瘀点，脉弦细或涩。

　　治法：活血化瘀，固冲止血。

　　方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。

　　崩漏血止后的治疗

　　崩漏止血后的治疗是治愈崩漏的关键，但临证中个体化治疗要求较高。对青春期患者，有两种治疗目标：一是调整月经周期，并建立排卵功能以防复发;二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能;对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的问题;至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血、防止复发及预防恶性病变。临床常用的治疗方法有如下几种。

　　1.辨证论治 寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药。

　　2.中药人工周期疗法 对青春期、生育期患者的复旧目标，主要是调整肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用中药人工周期疗法：分别按卵泡期、排卵期、黄体期、行经期设计，以补肾为主的促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、调经活血汤进行序贯治疗，一般连用3个月经周期以上，可望恢复或建立正常的月经周期，有的可建立或恢复排卵功能，经调子嗣而病愈。

　　3.先补后攻法 根据月经产生的机理，同样以补肾为主，多从止血后开始以滋肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归肾丸、定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用攻法，即活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法。同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。

　　4.健脾补血法 主要运用于更年期崩漏患者，尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤。

　　5.手术治疗 对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜送病理检查，提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别选择诊刮术、宫内膜切除术或全子宫切除术。

　　6.促绝经法 对于年龄超过55周岁仍未绝经，崩漏反复发作又无须手术者，可选用中药或西药促其绝经。

某女，月经周期先后不定，量多如注，持续10余天不净，婚后1年半，未避孕未孕，可诊断为 　　A.不孕症 　　B.崩漏 　　C.月经过多 　　D.经期延长 　　E.月经先后无定期
	【正确答案】B

　　闭经

闭经	1.闭经的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.闭经的诊断	★★
	4.鉴别诊断	★
	5.闭经的治疗原则	★★
	6.辨证论治	★★★

　　闭经的定义

　　女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上者，称闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。对先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属闭经讨论范畴。

　　病因病机

　　闭经的诊断

　　1.病史 了解停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等情况。停经前有无诱因，如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物(避孕药、镇静药、激素、减肥药)影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史;经闭时间，经闭后出现症状。原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康情况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。

　　2.临床表现

　　女子已逾16周岁未有月经初潮;或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上。同时应注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化(增加或减轻)、畏寒或潮红或阴道干涩等症状。

　　3.检查

　　(1)全身检查 观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分布，第二性征发育情况。

　　(2)妇科检查 了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。

　　(3)辅助检查 西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经的原因。

　　常用的辅助检查如下：

　　1)基础体温(BBT)、阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：此三种检查均间接了解卵巢功能。BBT变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相，阴道脱落细胞检查及宫颈黏液结晶检查无周期变化。

　　2)血清性激素测定：

　　包括FSH(卵泡刺激素)、LH(黄体生成激素)、E2(雌二醇)、P(孕酮)、T(睾酮)、PRL(催乳激素)等。通过以上性激素测定可协助判断闭经内分泌原因。

　　3)B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。

　　4)头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。

　　5)内窥镜检查、宫腔镜检查：可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘连所致闭经。腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、卵巢不敏感综合征。

　　6)诊断性刮宫：可了解性激素分泌情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。

　　鉴别诊断

　　对于青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经前后的月经停闭不行，或月经初潮后1年内月经不行，又无其他不适者，均属于生理性闭经，需要注意鉴别。

　　闭经同少女停经鉴别 少女青春期前第二性征未发育出现闭经，或者月经初潮后，有一段时间月经停闭，这是正常现象。因此时正常性周期尚未建立，但绝大部分可在1年内建立，一般无需治疗。闭经是月经周期已建立而出现的月经停闭6个月以上。

　　闭经同妊娠期停经鉴别 闭经为生育妇女月经停闭达6个月以上者，妊娠期月经停闭，可伴有厌食、择食、恶心呕吐等早孕反应，乳头着色、乳房增大等妊娠体征。妇科检查宫颈着色、质软，子宫增大，质软、B超检查提示子宫增大，宫腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。

　　闭经同哺乳期停经鉴别 产妇分娩后进行哺乳，月经持续停闭不行，属于正常的生理性闭经，停止哺乳后月经一般可以恢复正常。

　　闭经同围绝经前停经鉴别 患者停经年龄已进入围绝经期，月经或正常或紊乱，继而闭经，可伴有面部烘热汗出、心烦心悸失眠、心神不宁等围绝经期症状。妇科检查子宫大小正常或稍小，血清性激素可出现围绝经期变化。

　　此外还需与避年、暗经鉴别。前者指月经一年一行无不适，不影响生育，后者指终身不行经，但能生育也无不适。避年和暗经均为极少见的月经特殊生理现象。

　　闭经的治疗原则

　　闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之。通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行;经仍未复潮者，再辨证治之。

　　辨证论治

　　一般而论，年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，虽已行经而月经逐渐稀发，经量少，色淡质薄，渐致停经;身体发育欠佳，尤其是第二性征发育不良，或体质纤弱，久病大病后，有失血史、手术史及伴腰酸腿软、头昏眼花、面色萎黄、五心烦热或畏寒肢冷，舌淡，脉弱者，多属虚证;若平素月经尚正常而骤然月经停闭，伴情志不舒，或经期冒雨涉水，过食生冷之品，或形体肥胖，胸胁胀痛，满闷，脉弦有力者，多属实证。

　　治疗闭经用药时不可过用辛温香燥之剂，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也需配以养血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。特别需指出闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律的月经周期，或正常连续自主有排卵月经。一般应以3个正常月经周期为准。

　　1.气血虚弱证

　　主要证候：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行;神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄;舌淡，苔薄，脉沉缓或细弱。

　　治法：益气补血调经。

　　方药：人参养荣汤。

　　2.肾气亏损证

　　主要证候：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭;或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多;舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

　　治法：补肾益气，调理冲任。

　　方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。

　　3.阴虚血燥证

　　主要证候：月经周期延后、经量少、色红质稠，渐至月经停闭不行;五心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血;舌红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热调经。

　　方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。

　　4.气滞血瘀证

　　主要证候：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒;舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

　　治法：理气活血，祛瘀通经。

　　方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

　　5.痰湿阻滞证

　　主要证候：月经延后、经量少、色淡质黏腻，渐至月经停闭;伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少，痰多，或带下量多、色白;苔腻，脉滑。

　　治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

　　方药：四君子汤合苍附导痰丸加当归、川芎。

　　6.寒凝血瘀证

　　主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白;舌紫黯，苔白，脉沉紧。

　　治法：温经散寒，活血调经。

　　方药：温经汤(《妇人大全良方》)。

患者，女，38岁，已婚。近几年形体渐胖，胸闷呕恶，倦怠乏力，月经停闭半年，平时带下量多色白，舌淡胖苔白腻，脉沉滑。尿妊娠试验阴性。治疗宜选用 　　A.血府逐瘀汤　　　　B.苍附导痰丸 　　C.参苓白术散　　　　D.开郁二陈汤 　　E.香砂六君子汤
	【正确答案】B