2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第七单元

　　第七单元　月经病

月经病	一、概述	十四、经行感冒
	二、月经先期	十五、经行身痛
	三、月经后期	十六、经行泄泻
	四、月经先后无定期	十七、经行浮肿
	五、月经过多	十八、经行吐衄
	六、月经过少	十九、经行口糜（助理不考）
	七、经期延长	二十、经行风疹块（助理不考）
	八、经间期出血	二十一、经行发热（助理不考）
	九、崩漏	二十二、经行情志异常
	十、闭经	二十三、绝经前后诸证
	十一、痛经	二十四、经断复来（助理不考）
	十二、经行乳房胀痛	二十五、绝经妇女骨质疏松症（助理不考）
	十三、经行头痛

　　概述

概述	1.月经病的定义	★
	2.月经病的病因病机	★
	3.月经病的诊断	★★
	4.月经病的辨证	★★
	5.月经病的治疗原则	★★
	6.施治中应注意的问题	★★

　　月经病的定义

　　月经病是妇科临床的常见病，分两类。一是以月经的周期、经期、经量异常为主症的疾病;另一类是以伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病。

　　月经病的病因病机

　　月经病发生的主要机理是脏腑功能失调，气血不和，导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意身体素质对月经病发生的影响。

　　月经病的诊断

　　月经病的诊断多以四诊收集的临床表现为依据，以主要症状而命名。但应注意结合相关检查与有关疾病的鉴别，如月经后期、闭经等与生理性停经(如妊娠)相鉴别;经期延长、月经过多、崩漏等与妊娠病、产后病、杂病等引起的阴道出血症相鉴别;并要注意与发生在月经期间的内、外科病证相鉴别。同时要把握月经病与其他病的关系。

　　月经病的辨证

　　着重注意月经的期、量、色、质的异常及伴随月经周期或经断前后出现明显不适的症状，同时结合全身证候，运用四诊八纲辨其脏腑、气血、经络的寒热虚实。临证时还要根据月经周期不同阶段的阴阳转化和气血盈亏的变化规律进行综合分析。

　　月经病的治疗原则

　　一是重在治本调经。

　　治本即是消除导致月经病的病因和病机，调经是通过治疗使月经病恢复正常，即遵循《内经》“谨守病机”、“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨，采用补肾、扶脾、疏肝、调理气血、调理冲任等法以调治。

　　二是分清先病和后病的论治原则。如因经不调而后生他病者，当先调经，经调则他病自除;若因他病而致经不调者，当先治他病，病去则经自调。

　　三应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。

　　如痛经剧烈，应以止痛为主;若经血暴下，当以止血为先。症状缓解后，则审证求因治其本，使经病得以彻底治疗。调经诸法，又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书·妇人规》说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”

　　治疗中应注意的问题

　　治疗月经病又要顺应和掌握规律。

　　一是顺应月经周期中阴阳气血的变化规律

　　经期血室正开，宜和血调气，或引血归经，过寒过热、大辛大散之剂宜慎，以免滞血或动血;经后血海空虚，宜予调补，即经后勿滥攻;经前血海充盈，宜予疏导，即经前勿滥补。

　　二是顺应不同年龄阶段论治的规律

　　不同年龄的妇女有不同的生理病理特点，脏腑虚实各异，治疗的侧重点也不尽相同。古代医家强调青春期少年重治肾，生育期中年重治肝，更年期或老年重治脾。

　　三是掌握虚实补泻规律

　　月经病虽然复杂，但可分虚实两大类论治，治疗虚证月经病多以补肾扶脾养血为主，治疗实证月经病多以疏肝理气活血为主。总之，月经病病变多种多样，病证虚实寒热错杂，临证治疗月经病应全面掌握其治疗原则、治法，顺应和掌握一些规律，灵活运用，才能获得调经最佳疗效。

　　月经先期

月经先期	1.月经先期的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.鉴别诊断	★★
	4.辨证论治	★★★

　　月经先期的定义

　　月经先期又称为“经期超前”、“经行先期”、“经早”、“经水不及期”等。其主症是月经周期提前7天以上，甚至10余日一行，连续两个周期以上者称为“月经先期”。

　　病因病机

　　本病的病因，主要是气虚和血热;病机是冲任不固，经血失于约制。

　　气虚则统摄无权，冲任不固;血热则热伏冲任，伤及子宫，血海不宁，均可使月经先期而至。

　　气虚可分为脾气虚和肾气虚;血热分为阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。

　　月经先期与经间期出血的鉴别

	出血时间	月经量	基础体温
月经先期	发生在经间期	经量正常或时多时少	由高温下降呈低温开始时出血
经间期出血		出血较月经量少	基础体温低温、高温交替时

　　辨证论治

　　1.气虚证

　　(1)脾气虚证

　　主要证候：月经周期提前，或经血量多，色淡红，质清稀;神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏;舌淡红，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补脾益气，摄血调经。

　　方药：补中益气汤或归脾汤。

　　(2)肾气虚证

　　主要证候：周期提前，经量或多或少，色淡黯，质清稀;腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦黯或有黯斑;舌淡黯，苔白润，脉沉细。

　　治法：补益肾气，固冲调经。

　　方药：固阴煎或归肾丸。

　　2.血热证

　　(1)阳盛血热证

　　主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠;或伴心烦，面红口干，小便短黄，大便燥结;舌质红，苔黄，脉数或滑数。

　　治法：清热凉血调经。

　　方药：清经散。

　　(2)阴虚血热证

　　主要证候：经来先期，量少或量多，色红，质稠;或伴两颧潮红，手足心热，咽干口燥;舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：养阴清热调经。

　　方药：两地汤。

　　(3)肝郁血热证

　　主要证候：月经提前，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块;或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干;舌红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝解热，凉血调经。

　　方药：丹栀逍遥散。

经来先期，量少或多，色红质稠，手足心热，舌红少苔，脉细数，首选方 　　A.一贯煎 　　B.清经散 　　C.两地汤 　　D.保阴煎 　　E.加减一阴煎
	【正确答案】C

　　月经后期

月经后期	1.月经后期的定义	★★
	2.病因病机	★
	3.月经后期与早孕的鉴别	★★
	4.辨证论治	★★★

　　月经后期的定义

　　月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行者，称为“月经后期”。既往亦有称“经行后期”、“月经延后”、“月经落后”、“经迟”等。

　　一般认为需连续出现两个周期以上。青春期月经初潮后1年内，或围绝经期，周期时有延后，而无其他证候者，不作病论。

　　病因病机

　　主要发病机理是精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢，遂致月经后期。

　　常见的分型有肾虚、血虚、血寒、气滞和痰湿。

　　月经后期与早孕的鉴别

　　育龄期妇女月经过期未来，应首先排除妊娠。早孕者，有早孕反应，妇科检查宫颈着色，子宫体增大、变软，妊娠试验阳性，B超检查可见子宫腔内有孕囊。月经后期者则无以上表现，且以往多有月经失调病史。

　　辨证论治

　　1.肾虚证

　　主要证候：周期延后，量少，色黯淡，质清稀，或带下清稀;腰膝酸软。头晕耳鸣，面色晦黯，或面部黯斑;舌淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：补肾养血调经。

　　方药：当归地黄饮。

　　2.血虚证

　　主要证候：周期延后，量少，色淡红，质清稀，或小腹绵绵作痛;或头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄;舌质淡红，脉细弱。

　　治法：补血益气调经。

　　方药：大补元煎。

　　3.血寒证

　　(1)虚寒证

　　主要证候：月经延后，量少，色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按;腰酸无力，小便清长，大便稀溏;舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。

　　治法：扶阳祛寒调经。

　　方药：温经汤(《金匮要略》)或艾附暖宫丸。

　　(2)实寒证

　　主要证候：月经周期延后，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减;畏寒肢冷，或面色青白;舌质淡黯，苔白，脉沉紧。

　　治法：温经散寒调经。

　　方药：温经汤(《妇人大全良方》)。

　　4.气滞证

　　主要证候：月经周期延后，量少或正常，色黯红，或有血块，小腹胀痛;或精神抑郁，胸胁乳房胀痛;舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。

　　治法：理气行滞调经。

　　方药：乌药汤。

　　5.痰湿证

　　主要证候：经期错后，量少，色淡，质黏，头晕体胖，心悸气短，脘闷恶心，带下量多;舌淡胖，苔白腻，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，活血调经。

　　方药：芎归二陈汤。

经期延后，量少色淡质稀，小腹隐痛，喜暖喜按，腰酸便溏，舌淡，脉细弱，方选 　　A.小建中汤 　　B.大补元煎 　　C.艾附暖宫丸 　　D.归肾丸 　　E.右归丸
	【正确答案】C

　　月经先后无定期

月经先后无定期	1.月经先后无定期的定义	★
	2.病因病机	★
	3.鉴别诊断	★
	4.辨证论治	★★★

　　月经先后无定期的定义

　　月经先后无定期又称“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”等，是指月经周期或提前时或延后7天以上，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”，本病以月经周期紊乱为特征。

　　病因病机

　　主要机理是冲任气血不调，血海蓄溢失常。其分型有肾虚、肝郁和脾虚。

　　鉴别诊断

鉴别	月经周期	特征
月经先后不定期	或前或后，但在1～2周波动	经期、经量基本正常
崩漏	经血非时暴下不止或淋漓不尽	周期、经期、经量均异常

　　辨证论治

　　1.肝郁证

　　主要证候：经来先后无定，经量或多或少，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅;胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少;苔薄白或薄黄，脉弦。

　　治法：疏肝理气调经

　　方药：逍遥散。

　　2.肾虚证

　　主要证候：经行或先或后，量少，色淡黯，质清;或腰骶酸痛，或头晕耳鸣;舌淡，苔白，脉细弱。

　　治法：补肾调经。

　　方药：固阴煎。

　　3.脾虚证

　　主要证候：经行或先或后，量多，色淡质稀，神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，舌淡，苔薄，脉缓。

　　治法：补脾益气，养血调经。

　　方药：归脾汤。

下列不属肾虚月经先后无定期的主要证候是 　　A.小腹冷痛拒按 　　B.月经量少色淡 　　C.头晕腰酸如折 　　D.舌质淡脉沉弱 　　E.经行或先或后
	【正确答案】A

　　月经过多

月经过多	1.月经过多的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.辨证论治	★★★

　　月经过多的定义

　　月经量较正常明显增多，而周期基本正常者，称为“月经过多”，又称“经水过多”。一般认为月经量以30～80ml为适宜，超过100ml为月经过多。

　　本病可与周期、经期异常并发，如月经先期、月经后期、经期延长伴量多，尤以前者为多见。西医学排卵性功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫肥大症、盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病及宫内节育器引起的月经过多，可参考本病治疗。

　　病因病机

　　辨证论治

　　1.气虚证

　　主要证候：经行量多，色淡红，质清稀;神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，面色□白;舌淡，苔薄，脉细弱。

　　治法：补气摄血固冲。

　　方药：举元煎或安冲汤。

　　2.血热证

　　主要证候：经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块;伴口渴心烦，尿黄便结;舌红，苔黄，脉滑数。

　　治法：清热凉血，固冲止血。

　　方药：保阴煎加地榆、茜草。

　　3.血瘀证

　　主要证候：经行量多，色紫黯，有血块;经行腹痛，或平时小腹胀痛;舌紫黯或有瘀点，脉涩。

　　治法：活血化瘀止血。

　　方药：失笑散加益母草、三七、茜草。

某女，近1年经量明显增多，或持续难净，色紫暗，有块，腹痛拒按。舌暗，脉细涩。现正值经期第3天，最佳方选 　　A.桃红四物汤 　　B.失笑散加血余炭、茜草、益母草 　　C.生化汤合芍药甘草汤 　　D.血府逐瘀汤加延胡索 　　E.通窍活血汤
	【正确答案】B

　　月经过少

月经过少	1.月经过少的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.月经过少与激经的鉴别	★★
	4.辨证论治	★★★

　　月经过少的定义

　　月经过少又称“经水涩少”、“经水少”、“经量过少”等，其主症为月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为“月经过少”，一般认为月经量少于20ml为月经过少。西医学中子宫发育不良、性腺功能低下等疾病及计划生育手术后导致的月经过少可参照本病治疗。

　　病因病机

　　月经过少与激经的鉴别

　　激经是受孕早期，月经仍按月来潮，血量少，无损胎儿发育，可伴有早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可见子宫腔内有孕囊、胚芽或胎心搏动等。

　　辨证论治

　　1.肾虚证

　　主要证候：经量素少或渐少，色黯淡，质稀;腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多;舌淡，脉沉弱或沉迟。

　　治法：补肾益精，养血调经。

　　方药：归肾丸或当归地黄饮。

　　2.血虚证

　　主要证候：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀;或伴小腹空坠，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄;舌淡红，脉细。

　　治法：养血益气调经。

　　方药：滋血汤或小营煎。

　　3.血瘀证

　　主要证候：经行涩少，色紫黯，有血块;小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻;舌紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。

　　治法：活血化瘀调经。

　　方药：桃红四物汤或通瘀煎。

　　4.痰湿证

　　主要证候：经行量少，色淡红，质黏腻如痰;形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻;舌淡，苔白腻，脉滑。

　　治法：化痰燥湿调经。

　　方药：苍附导痰丸或二陈加芎归汤。

患者，女，28岁。近2年月经量渐减，现点滴即止，胸闷呕恶，带下量多，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉滑。其诊断是 　　A.月经过少血瘀证　　　　B.带下病脾虚证 　　C.月经过少痰湿证　　　　D.月经过少阴虚证 　　E.月经过少血虚证
	【正确答案】C

　　经期延长

经期延长	1.经期延长的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.辨证论治	★★★

　　经期延长的定义

　　经期延长又称“月水不断”、“经事延长”等，其主症为月经周期基本正常，行经时间超过7天以上，甚或淋漓半月方净者，称为“经期延长”。

　　西医学之排卵性功能失调性子宫出血病的黄体萎缩不全、盆腔炎等疾病及计划生育手术后引起的经期延长可参照本病治疗。

　　病因病机

　　辨证论治

　　1.气虚证

　　主要证候：经血过期不净，量多，色淡，质稀;倦怠乏力，气短懒言，小腹空坠，面色□白;舌淡，苔薄，脉缓弱。

　　治法：补气摄血，固冲调经。

　　方药：举元煎加阿胶、炒艾叶、乌贼骨。

　　2.虚热证

　　主要证候：经行时间延长，量少，色鲜红，质稠;咽干口燥，或见潮热颧红，或手足心热;舌红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热止血。

　　方药：两地汤合二至丸、四乌贼骨一芦茹丸或固经丸。

　　3.血瘀证

　　主要证候：经行时间延长，量或多或少，经色紫黯，有块;经行小腹疼痛，拒按;舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩。

　　治法：活血祛瘀止血。

　　方药：桃红四物汤合失笑散加味或桂枝茯苓丸加味。

某女，月经周期为33～35天，经来淋漓至14天始净，诊断是 　　A.漏下 　　B.经漏 　　C.经期延长 　　D.月经后期 　　E.月经过多
	【正确答案】C

　　经间期出血

经间期出血	1.经间期出血的定义	★★
	2.病因病机	★
	3.鉴别诊断	★★
	4.辨证论治	★★★

　　经间期出血的定义

　　两次月经中间，即氤氲之时，出现周期性的少量阴道出血者，称为经间期出血。西医学排卵期出血可参照本病治疗，若出血量增多，出血期延长、失治误治则常可发展为崩漏。

　　病因病机

　　经间期是继经后期由阴转阳、由虚至盛之时期;月经的来潮，标志着前一周期的结束，新的周期开始，排泄月经后，血海空虚，阴精不足，随着月经周期阴阳消长，阴血渐增，精血充盛，阴长至重，此时精化为气，阴转为阳，氤氲之状萌发“的候”(排卵)到来，这是月经周期中一次重要的转化。若体内阴阳调节功能正常者，自可适应此种变化，无特殊证候。若肾阴不足，或脾气虚弱，或湿热内蕴，或瘀阻胞络，当阳气内动之时，阴阳转化不协调，阴络易伤，损及冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血。

　　鉴别诊断

　　1.经间期出血同月经先期鉴别

　　月经先期的出血时间非经间期，个别也有恰在经间期这一时间段出现周期提前，经量正常或时多时少，基础体温由高温下降呈低温开始时出血;而经间期出血较月经量少，出血时间规律地发生于基础体温低高温交替时。

　　2.经间期出血同月经过少鉴别 月经过少周期尚正常，仅量少，甚或点滴而下;经间期出血，常发生在两次月经的中间时期。

　　3.经间期出血同赤带鉴别 赤带排出无周期性，持续时间较长，或反复发作，可有接触性出血史，妇科检查常见宫颈糜烂、赘生物或子宫、附件区压痛明显;经间期出血有明显的周期性，一般2～3天可自行停止。

　　辨证论治

　　1.肾阴虚证

　　主要证候：两次月经中间，阴道少量出血或稍多，色鲜红，质稍稠;头晕腰酸，夜寐不宁，五心烦热，便艰尿黄;舌体偏小质红;脉细数。

　　治法：滋肾养阴，固冲止血。

　　方药：两地汤合二至丸或加减一阴煎。

　　2.脾气虚证

　　主要证候：经间期出血，量少，色淡，质稀，神疲体倦，气短懒言，食少腹胀，舌淡，苔薄，脉缓弱。

　　治法：健脾益气，固冲摄血。

　　方药：归脾汤。

　　3.湿热证

　　主要证候：两次月经中间，阴道出血量稍多，色深红，质黏腻，无血块。平时带下量多色黄，小腹时痛;神疲乏力，骨节酸楚，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤;舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。

　　治法：清利湿热，固冲止血。

　　方药：清肝止淋汤去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。

　　4.血瘀证

　　主要证候：经间期出血量少或多少不一，色紫黑或有血块，少腹两侧或一侧胀痛或刺痛;情志抑郁，胸闷烦躁;舌紫黯或有瘀点;脉细弦。

　　治法：化瘀止血。

　　方药：逐瘀止血汤。

某女主述：每半月“行经”1次，呈一次量较多，一次量较少交替，量多一次行经5天，经净1周后又阴道少量出血，色红质黏稠，如经如带，淋漓2，3天即净，考虑诊断为 　　A.赤白带　　　　　B.月经先期 　　C.月经过少　　　　D.经漏 　　E.经间期出血
	【正确答案】E