2017中医执业医师西医内科学考点：原发性高血压

　　原发性高血压

　　中医病因病机

　　高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切;病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等;主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚;病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。

　　临床表现

　　高血压危重症

　　(1)恶性高血压：多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压常≥130mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。

　　(2)高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。

　　(3)高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

　　诊断(血压分级及危险分层)

　　按血压水平分类和分级

　　高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

　　诊断(血压分级及危险分层)

　　按心血管风险分层

　　西医治疗

　　治疗原则

　　血压控制目标值

　　在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmHg以下;60岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。

　　降压药物的应用

　　降压药物种类及作用特点 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。

　　中医辨证论治

　　肝阳上亢证

　　证候：头晕头痛，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红苔薄黄，脉弦细有力。

　　治法：平肝潜阳。

　　方药：天麻钩藤饮加减。

　　痰湿内盛证

　　证候：头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少食多寐，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。

　　治法：祛痰降浊。

　　方药：半夏白术天麻汤加减。

　　瘀血内停证

　　证候：头痛经久不愈，固定不移，头晕阵作，偏身麻木，胸闷，时有心前区痛，口唇发绀，舌紫，脉弦细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：头晕耳鸣，目涩，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，舌质红少苔，脉细数或弦细。

　　治法：滋补肝肾，平潜肝阳。

　　方药：杞菊地黄丸加减。

　　肾阳虚衰证

　　证候：头晕眼花，头痛耳鸣，形寒肢冷，心悸气短，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，舌淡胖，脉沉弱。

　　治法：温补肾阳。

　　方药：济生肾气丸加减。