2017中医执业医师西医内科学考点：慢性肾衰竭

　　慢性肾衰竭

　　西医病因、发病机制

　　病因

　　在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰的前3位病因;发展中国家的病因排序是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。

　　中医病因病机

　　本病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚为主;标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

　　临床表现及肾功能分期

　　临床表现

　　肾功能分期

　　1.肾贮备功能下降期：肾小球滤过率(GFR)减少至正常的50%～80%，血肌酐正常，患者无症状;

　　2.氮质血症期：是肾衰的早期，GFR减少至正常的20%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于442μmol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿多;

　　临床表现及肾功能分期

　　3.肾衰竭期：血肌酐显著升高(451～707μmol/L)，贫血较明显，夜尿增多以及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;

　　4.尿毒症期：是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐大于707μmol/L。

　　诊断

　　诊断要点：慢性肾衰竭的诊断是Ccr<80ml/min，Scr>133μmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。

　　西医治疗

　　尿毒症的替代治疗

　　当慢性肾衰患者GFR为6～10ml/min，(Scr>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR 10～15ml/min)安排透析。

　　患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。

　　中医辨证论治

　　本虚证

　　脾肾气虚证

　　证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉沉细。

　　治法：补气健脾益肾。

　　方药：六君子汤加减。

　　脾肾阳虚证

　　证候：面色萎黄或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　气阴两虚证

　　证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

　　治法：益气养阴，健脾补肾。

　　方药：参芪地黄汤加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。

　　治法：滋肾平肝。

　　方药：杞菊地黄汤加减。

　　阴阳两虚证

　　证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌胖润有齿痕，舌苔白，脉沉细，全身虚弱症状明显。

　　治法：温扶元阳，补益真阴。

　　方药：金匮肾气丸或全鹿丸加减。

　　标实证

　　湿浊证

　　证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。

　　治法：和中降逆，化湿泄浊。

　　方药：小半夏加茯苓汤加减。

　　湿热证

　　证候：中焦湿郁化热，常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频、尿急、尿痛等。

　　治法：中焦湿热宜清化和中;

　　下焦湿热宜清利湿热。

　　方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减;

　　下焦湿热以四妙丸加减。

　　水气证

　　证候：面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。

　　治法：利水消肿。

　　方药：五皮饮或五苓散加减。

　　血瘀证

　　证候：面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：桃红四物汤加减。

　　肝风证

　　证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉瞤，抽搐痉厥。

　　治法：镇肝息风。

　　方药：天麻钩藤饮加减。