2017中医执业医师西医内科学考点：急性肾衰竭

　　急性肾衰竭

　　中医病因病机

　　本病病位在肾，涉及肺、脾(胃)、三焦、膀胱。病机主要为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实热居多，后期以脏腑虚损为主。

　　临床表现

　　少尿期

　　在短时间内尿量明显减少，可出现恶心呕吐、腹胀腹泻、消化道出血、高血压、心力衰竭、意识障碍、抽搐昏迷、严重的酸中毒和电解质异常。此期一般持续7～14天，典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。许多患者可出现少尿(<400ml/d)。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。

　　多尿期

　　急性肾衰竭病人尿量超过400ml时，则由少尿期进入多尿期，此期通常持续1～3周。

　　恢复期

　　肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

　　实验室检查及其他检查

　　肾功能 急骤发生并与日俱增的氮质血症。①血尿素氮：进行性升高，每日可上升3.6～10.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2～176.8μmol/L。②电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，血钾可超过6.5mmol/L，并可伴低钠血症及高磷血症。多尿期可出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。③酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。

　　尿常规 尿呈等张(比重1.010～1.016)，蛋白尿(常为+～++)，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　1.常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例可无明显的原发病。

　　2.急骤地发生少尿(<400ml/24h)，在个别严重病例(肾皮质坏死)可无尿(<100ml/24h)，但在非少尿型者可无少尿表现。

　　3.急骤发生和与日俱增的氮质血症，血肌酐每日上升88.4～176.8μmol/L，尿素氮上升3.6～10.7mmol/L。

　　4.经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期。

　　5.尿常规检查：尿呈等张(比重1.010～1.016)，

　　蛋白尿(常为+～++)，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞

　　碎片、红细胞和白细胞。

　　西医治疗

　　1.纠正可逆因素

　　2.营养支持

　　3.积极控制感染

　　4.维持水、电解质和酸碱平衡

　　5.特殊药物

　　①利尿剂：呋塞米(速尿)，注意利尿药只应用于急性肾衰少尿期，进入多尿期后应停用。②钙拮抗药：对缺血性急性肾衰有防治作用，应用于缺血性急性肾衰的早期，可减少钙离子细胞内流，还能扩张肾血管，增加肾血流。

　　6.透析疗法

　　对保守治疗无效，出现下列指征的急性肾衰患者，应考虑进行急诊透析：①少尿或无尿2天;②尿毒症症状明显;③肌酐清除率较正常下降超过50%，或血尿素氮升高达21mmol/L，血肌酐升高达442μmol/L;④血钾超过6.5mmol/L;⑤代谢性酸中毒，CO2- CP≤13mmol/L;⑥脑水肿、肺水肿或充血性心力衰竭。透析疗法包括血液透析、腹膜透析，以及肾替代疗法(CRRT)等。