2017年中医助理医师《中医基础理论》复习笔记：第十四单元病机

　　第十四单元 病机

　　概说

　　一、病机的概念及其临床意义

　　(一)病机的概念

　　病机，即疾病发生、发展与变化的机理。

　　(二)病机的临床意义

　　病机，是对疾病内在、本质、规律性的认识，是防治疾病的依据。

　　二、病机学说的概念及其主要内容

　　(一)概念

　　病机学说，是研究疾病发生、发展和变化的机理，并揭示其规律的基础理论。

　　(二)主要内容

　　1.疾病发生的机理：即发病原理。

　　2.病变的机理：疾病发生以后在不同阶段的病理变化本质。

　　3.疾病传变的机理：疾病过程中不同阶段病理变化的联系规律。

　　三、病机学说的源流

　　四、病机的层次结构

　　(一)基本病机(又称“病机总纲”)

　　是指机体对于致病因素的作用所产生的最基本的病理反应，是各种疾病病理变化中共同性的一般规律。其内容主要包括：邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液代谢失常等。

　　(二)系统病机

　　即从脏腑、经络等某一系统来研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如脏腑病机、经络病机等。

　　(三)类病病机

　　即研究某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如六经病机、卫气营血病机和三焦病机等。

　　(四)疾病病机(亦称“个病病机”)

　　即研究某一具体疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如感冒病的病机、哮喘病的病机、痰饮病的病机、疟疾的病机等。

　　(五)证候病机

　　即研究某一具体证候的发生、发展、变化和转归的规律。如脾胃湿热证的病机、痰饮蕴肺证的病机、肝气郁结证的病机等。

　　(六)症状病机

　　即研究某一种症状的发生、发展、变化的机理。如疼痛的病机、发热的病机、健忘的病机等等。

　　第一节 基本病机

　　一、邪正盛衰

　　(一)概念

　　邪正盛衰，是指在疾病过程中，邪正之间相互斗争，双方在力量对比上所发生的消长盛衰变化。

　　(二)邪正盛衰与虚实变化

　　1.虚和实的概念

　　(1)实，是指邪气亢盛而正气未衰，以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理状态(即《素问·通评虚实论》所说的“邪气盛则实”)。

　　(2)虚，是指正气虚弱而邪气不盛(或邪气已经祛除，只是正虚未复)，以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理状态(即《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”)。

　　2.实证和虚证的病机特点、临床表现特征及常见的情况

　　(1)实证

　　a.病机特点是：邪气亢盛而正气未衰，邪正斗争激烈，病理反应强烈。

　　b.临床表现特征是：出现一系列亢奋、有余、不通的症状和体征。

　　c.实证常见于：外感六淫和疠气致病的初期或中期;或由于湿、痰、水饮、食积、气滞、瘀血等引起的内伤病证，如痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、气滞血瘀等病变;或实火(热)炽盛的病证。实证多见于体质较壮实的患者。

　　(2)虚证

　　a.病机特点是：正气虚弱而邪气不盛(或邪气已经祛除，只是正虚未复)，邪正斗争不激烈，病理反应不强烈。

　　b.临床表现特征是：出现一系列衰退、不足、不固的症状和体征。

　　c.虚证常见于：素体虚弱，精气不充的病人;或外感病的后期;或各种慢性病证;或大汗、大吐、大泻、大出血等使正气急性亡脱之后。

　　3.虚实错杂

　　(1)概念

　　是指在疾病过程中,邪盛和正虚同时存在的病理状态。

　　(2)形成原因

　　①邪盛正伤，或疾病失治、误治，以致病邪久留，损伤人体正气;

　　②因虚体受邪，正气无力驱邪外出;

　　③本已正虚，又兼内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物凝结阻滞。

　　(3)常见类型

　　①虚中夹实。

　　②实中夹虚。

　　4.虚实转化

　　是指在疾病过程中，由于邪气伤正，或正虚而邪气积聚，发生病机性质由实转虚或因虚致实的变化。

　　5.虚实真假

　　(1)概念

　　是指在某些特殊情况下，疾病的某些临床表现与其病机的虚实本质不相符合的病理状态。

　　(2)主要类型

　　①至虚有盛候(真虚假实)。

　　②大实有羸状(真实假虚)。

　　(三)邪正盛衰与疾病转归

　　1.正胜邪退：疾病向好转或痊愈方向发展。

　　2.邪去正虚：多见于重病的恢复期。

　　3.邪盛正衰：疾病向恶化、危重，甚至向死亡方面转归。

　　4.邪正相持：病势处于迁延状态。

　　5.正虚邪恋：疾病处于缠绵难愈的病理过程。一般多见于疾病的后期，且常是多种疾病由急性转为慢性，或慢性病经久不愈，或遗留某些后遗症的主要原因之一。

　　二、阴阳失调

　　(一)阴阳失调的基本概念

　　所谓阴阳失调，即阴阳之间失去平衡协调的简称，是指在疾病的发生、发展过程中，由于各种致病因素的影响，导致机体的阴阳双方失去相对的平衡协调而出现的阴阳偏胜、偏衰、互损、格拒、亡失等一系列病理变化。

　　阴阳失调是疾病的基本病机之一;从更广的意义上讲，又是脏腑、经络、营卫等相互关系失调及气机升降出入运动失常的概括;临床上主要用阴阳二气的对立制约和互根互用关系失调来阐释寒热虚实或寒热真假病证，以及兴奋与抑制失调的动静失常病证的病变机制。

　　(二)阴阳失调的主要类型

　　1.阴阳偏胜

　　包括阳偏胜和阴偏胜两个方面，是指人体阴阳二气中的某一方的病理性亢盛状态，属于“邪气盛则实”的实性病机。

　　(1)阳偏胜

　　①概念

　　机体在疾病过程中所出现的一种阳气病理性偏盛，机能实性亢奋的病理状态。

　　②成因

　　多由于感受温热阳邪，或虽感受阴邪，但从阳化热;或由于情志内伤、五志过极而化火;或因气滞、血瘀、食积等郁而化热所致。此外，长期恣食辛辣、肥甘，或过用、误用温补壮阳之品等，亦可引起阳偏胜。

　　③病机特点

　　阳盛而阴未虚(属实热证)。

　　④主要临床表现

　　出现以“热、动、燥、赤”为特征的实热性症象。

　　⑤主要发展趋势

　　“阳胜则阴病”——阳盛则耗伤阴气和津液而致阴虚。

　　(2)阴偏胜

　　①概念

　　机体在疾病过程中所出现的一种阴气病理性偏盛，机能抑制、热量耗伤过多的病理状态。

　　②成因

　　多由于感受寒、湿阴邪，或过食生冷，寒邪中阻等，阳气的温煦等机能受到抑制，从而导致阴寒内盛。

　　③病机特点

　　阴盛而阳未虚(属实寒证)。

　　④主要临床表现

　　出现以“寒、静、湿、痛、白”为特征的实寒性症象。

　　⑤主要发展趋势

　　“阴胜则阳病”————阴盛则损伤阳气而致阳虚。

　　2.阴阳偏衰

　　包括阳偏衰和阴偏衰两个方面，是指人体阴阳二气中某一方虚衰不足的病理状态，属于“精气夺则虚”的虚性病机。

　　(1)阳偏衰

　　①概念

　　机体阳气虚损，温煦、推动、兴奋等机能减退或衰弱，代谢减缓，产热不足的病理状态。

　　②成因

　　先天禀赋不足，素体阳虚;或后天失养，阳气生化不足;或劳倦内伤、久病等，损伤阳气。

　　③病机特点

　　阳气绝对不足，温煦、推动、兴奋等机能减退，阴气相对亢盛，阳不制阴(属虚寒证。阳偏衰的病变，可发生于五脏六腑，但一般以肾阳虚衰最为重要。肾阳虚衰，即命门之火不足在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位)。

　　④主要临床表现

　　虚而有寒，以虚象为主。

　　(2)阴偏衰

　　①概念

　　机体阴气不足，凉润、宁静、抑制等功能减退导致阳气相对偏盛，(阳气的)机能虚性亢奋的病理状态。

　　②成因

　　多由于感受阳邪伤阴;或五志过极化火伤阴;或久病等耗伤阴气所致。

　　③病机特点

　　阴气绝对不足，凉润、抑制和宁静等功能减退，阳气相对偏盛，阴不制阳(属虚热证。阴偏衰的病变，可发生于五脏六腑，但一般以肾阴亏虚为主。肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位)。

　　④主要临床表现

　　虚而有热，以虚象为主。

　　3.阴阳互损

　　阴阳互损，是指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响及相对的一方，形成阴阳两虚的病机。包括阴损及阳和阳损及阴。

　　阴阳互损是阴阳的互根互用关系失调而出现的病理变化。

　　由于肾为五脏阴阳之本，故无论阴虚或阳虚，多在损及肾之阴阳及肾本身阴阳失调的情况下，才易于发生阴阳互损的病理变化。

　　阴阳互损导致的阴阳两虚，并非阴阳处于低水平的平衡状态，而是有偏于阴虚或阳虚的不同。

　　(1)阴损及阳

　　(2)阳损及阴

　　4.阴阳格拒

　　阴阳格拒，是在阴阳盛衰至极基础上由阴阳双方相互排斥而出现寒热真假的一类病机，包括阴盛格阳和阳盛格阴两个方面。

　　(1)阴盛格阳(简称为“格阳”)

　　①概念

　　是指阳气极端虚弱，以致阴寒盛极、壅闭于内，逼迫衰极之阳气浮越于外，形成阴阳不相维系、相互格拒的一种病理状态。

　　②病机特点

　　阳气衰微，阴寒内盛，虚阳外越。

　　③主要临床表现

　　“内真寒”的症象;

　　“外假热”的症象。

　　(2)阳盛格阴(简称为“格阴”)

　　①概念

　　是指阳热邪气极盛，深伏于里，以致阳气被遏，郁闭于内，不能外达于肢体的一种病理状态。

　　②病机特点

　　阳热邪气盛极于里，阳气郁闭、不能外达于肢体。

　　③主要临床表现

　　“内真热”的症象;

　　“外假寒”的症象。

　　5.阴阳亡失

　　阴阳亡失，是指机体的阴气或阳气大量亡失，导致阴阳即将离决、生命垂危的病理状态。它包括亡阴和亡阳两种。

　　(1)亡阳

　　①概念

　　机体的阳气大量亡失，阳气的功能突然严重衰竭，从而导致全身机能严重衰竭而出现生命垂危的病理状态。

　　②成因

　　多由于急性病中邪气太盛，正不敌邪，以致阳气暴脱;或因为高热、大汗、大吐、大泻，或大出血，以致阳随阴泄而暴脱;或由阳虚发展而成：如素体阳虚，又因劳伤过度，阳气消耗过多;或慢性消耗性疾病，长期大量耗散阳气所致。

　　③病机特点

　　阳气大量脱失，温煦、推动、兴奋、卫外等功能严重衰竭，阴寒内盛。

　　④主要临床表现

　　面色苍白、四肢逆冷、精神萎靡、恶寒踡卧、大汗淋漓(汗稀而凉)、心悸气喘、舌淡而润、脉微欲绝等严重虚寒的危象。

　　(2)亡阴

　　①概念

　　机体的阴气大量亡失，阴气的功能突然严重衰竭，从而导致全身机能严重衰竭而出现生命垂危的病理状态。

　　②成因

　　多由于热邪炽盛，或邪热久留，大量煎灼津液或逼迫津液大量外泄，以致阴气严重耗伤;或大吐、大泻，或大出血等，使阴气随之大量丢失;或由阴虚发展而成：如慢性消耗性疾病，使阴气逐渐耗竭所致。

　　③病机特点

　　阴气大量亡失，凉润、抑制、宁静、内守等功能衰竭，虚热内迫。

　　④主要临床表现

　　烦燥不安、口渴欲饮、心悸气喘、手足尚温、大汗不止(汗热而粘)、舌红而干、脉数疾无力等躁动、干燥与向外脱逸而不能内守的危象。

　　(3)亡阴与亡阳之间的关系

　　①相互影响

　　②相互转化

　　三、精气血的失常

　　(一)精的失常

　　(二)气的失常

　　1.气虚

　　(1)概念:是指一身之气不足及其功能低下的病理状态。

　　(2)形成原因

　　①气的生成不足：如先天禀赋不足，或后天失养，或肺、脾胃、肾的功能失调(尤其是脾胃机能失调)等，均可导致气的生成不足而形成气虚。

　　②气的耗损太过：如劳倦内伤，久病不复等，均可导致气的耗损太过而形成气虚。

　　(3)主要临床表现：以神疲乏力，舌淡，脉虚为主症。

　　2.气机失调

　　(1)气滞

　　①概念：是指机体局部气的流通不畅、郁滞不通的病理状态。

　　②成因：情志抑郁;痰、湿、食积、热郁、瘀血等的阻滞;脏腑机能失调，如肝气失于疏泄、大肠失于传导等;外邪入侵，阻遏气机;因气虚，推动无力而致气滞。

　　③病理表现：以闷、胀、疼痛为共同的基本症状。

　　因气虚而气滞的，一般在闷、胀、痛方面不如实证明显，并兼见相应的气虚征象。

　　因气滞则血行不利，津液输布、排泄不畅，故气滞严重或日久，可引起血瘀、津停，形成瘀血、痰饮水湿等病理产物。

　　④脏腑病位以肺、肝、脾胃为多见。举例说明肺气壅滞、肝气郁滞、脾胃气滞的主要症状。