2017年执业护士ICU常考考点：肾功能支持

　　肾功能支持

　　(1)基本原则

　　纠正呼吸，循环功能障碍

　　紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等

　　排除尿道梗阻

　　了解既往病史(低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等)

　　向上级医师汇报

　　(2)肾保护和预防

　　急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。

　　甘露醇用法为50~100ml(25%)静脉输入(10~30分钟内)，速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。

　　已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量1~9mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。

　　小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。

　　(3)肾脏代谢

　　肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。

　　肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。

　　不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择

　　目标 临床状态 方法

　　溶质清除 稳定 IHD

　　不稳定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD

　　液体清除 稳定 IIUF

　　不稳定 IIUF，SCUF

　　溶质及液体清除稳定 HD

　　不稳定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD

　　中毒 CVVH，CVVHD，TPE

　　注：IHD=间断透析

　　CVVH=持续静脉静脉血液滤过

　　CVVHD=持续静脉静脉血液透析滤过

　　IIUF=间断单纯超滤

　　SCUF=缓慢持续超滤

　　TPE=治疗性血浆置换

　　1)抗凝

　　常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。常规剂量是首剂0~2000U静脉注射，随后以300~400U/小时。肝素应用后PTT时间不应长于50秒。如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。

　　2)置换液

　　林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。

　　(4) 营养支持

　　不要限制蛋白摄入

　　“肾脏”营养配方未必更合理。