2020年住院医师临床考试模拟试题三_第2页

　　【计算机模拟病例站1】

　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L， (正常值1.7-20.00)， DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石

　　诊断依据：

　　1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断：

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查：

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则：

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流　　2.或EPT手术

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　【计算机模拟病例站2】

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：1.上消化道出血 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　诊断依据：

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音(+)

　　二、鉴别诊断：

　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血

　　三、进一步检查：

　　1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查

　　四、治疗原则：

　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术