2020年住院医师规范化专项试题：呼吸科病案三

　　病案三 肺痈

　　患者梁 XX , 男性, 年龄：45 岁. 四月前，因感冒咳嗽失治，以致胸痛，咯吐脓痰，时轻时重，如此迁延 4 月之久。近一周因病情加重，发热，最高体温 39.8℃，恶寒，有咳嗽，痰多，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味伴有右胸掣痛，来院诊治。入院时见：咳嗽咯痰，量多，黄色粘稠，腥味，右侧胸痛，口干。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　体格检查：T39.6℃ P100 次/分 R21 次/分 BP136/87mmHg 神志清，发热面容，轮椅入室，行动如常，自主体位，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，右肺呼吸音低，中部可闻及小水泡音。心率 100 次/分，律齐，未及病理性杂音。全腹无压痛，未及包块。两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。既往无特殊病史可询及.。

　　辅助检查：胸部 CT(2011-5-22)示：右肺下叶前基底段见大片状稍高密度影，界限不清，内可见一虫蚀样空洞，壁光整，空洞内未见明显液平。考虑右下肺脓疡。

　　一、病历书写

　　姓名：梁 XX 职业：农民

　　性别：男 工作单位：——

　　年龄：45 住址：东山

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：汉族 发病节气：小满

　　记录日期：2011-5-23

　　主诉：反复胸痛、咯吐脓血痰 4 月，伴发热 1 周。

　　现病史：患者于四月前，因感冒咳嗽失治，以致胸痛，咯吐脓痰，时轻时重，如此迁延 4月之久。近一周因病情加重，发热，最高体温 39.8℃，恶寒，有咳嗽，痰多，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味伴有右胸掣痛，来院诊治。入院时见：发热面容，T39.6℃，咳嗽咯痰，量多，黄色粘稠，腥味，右侧胸痛，口干。来院诊治。为进一步诊治，拟“肺脓疡”收住入院。入院时见：咳嗽咯痰，量多，黄色粘稠，腥臭味，右侧胸痛，口干。发病以来，饮食明显减少，体重减轻，大小便正常，睡眠差。

　　既往史：既往体健，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史。适龄婚育，配偶及子女体健。否认家族性遗传性疾病史。

　　体格检查：T39.6℃ P100 次/分 R21 次/分 BP136/87mmHg 神志清，发热面容，轮椅入室，行动如常，自主体位，查体合作，对答切题。巩膜无黄染，咽部充血，两侧扁桃体不大，全身淋巴结未及肿大。胸廓对称，右肺呼吸音低，中部可闻及小水泡音。心率 100 次/分，律齐，未及病理性杂音。全腹无压痛，未及包块。两下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

　　辅助检查：胸部 CT(2011-5-22)示：右肺下叶前基底段见大片状稍高密度影，界限不清，内可见一虫蚀样空洞，壁光整，空洞内未见明显液平。考虑右下肺脓疡。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者急性起病，迁延日久，寒热并见，咳嗽咯痰，咯吐大量黄色脓痰，有腥味，伴有右胸掣痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，属中医“肺痈”范畴，外邪袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，灼液为痰，热伤血脉，热壅血瘀，蕴酿成痈，肺络损伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此病当与“肺痿”鉴别，肺痿、肺痈同为肺中有热，但肺痈为邪热犯肺，热壅血瘀，蕴酿成痈，肺络损伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰;肺痿为气阴亏虚，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用咳唾涎沫，两者一虚一实，显然有别。若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结上焦，熏灼肺阴，也可转为肺痿。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：患者急性起病，迁延日久，寒热并见，咳嗽咯痰，咯吐大量黄色脓痰，有腥味，伴有右胸掣痛，胸部 CT 考虑右下肺脓疡。此病当与“空洞型肺结核”鉴别。空洞型肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血。X 线胸片显示空洞壁较厚，一般无液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶。当合并化脓性肺部感染时

　　可出现急性感染症状和大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖痰中难以找到结核菌，要细心询问病史。控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核菌转阳。

　　诊断：中医：肺痈(成痈期) 西医：右下肺脓疡

　　治疗：治当清热解毒，化瘀排脓，方取苇茎汤加减。并予物理降温，头孢曲松+阿奇霉素抗感染治疗。完善常规、生化、肿瘤指标、胸部 CT、心电图、痰培养等检查。

　　中药方：苇茎 30g 薏苡仁 30g 桑白皮 15g 冬瓜仁 10g 桃仁 10g 葶苈子 10g 紫花地丁 15g 银花10g 连翘 10g 鱼腥草 30g 桔梗 10g 贝母 15g 黄芩 15g 蒲公英 15g 生甘草 5g 3 剂 水煎服 2 次/日嘱忌食辛辣，宜清淡，休息，加强营养，避风寒，随诊。

　　二、回答问题

　　1.肺痈的成痈期的证治. (25 分)

　　答：成痈期

　　1)主证：热毒蕴结症状：身热转甚，时有壮热寒战,汗出, 烦躁.肺部症状：咳嗽气急, 吐腥臭脓痰, 胸满作痛，转侧不利, 口燥、咽干、舌苔黄腻，脉滑数或洪数.

　　2)病机：热毒壅肺，血瘀成痈。

　　3)治则：清热解毒，化瘀消痈。

　　4)例方：《千金》苇茎汤、如金解毒散加减.

　　2.肺脓疡停用抗生素的指征是什么? (25 分)

　　答:急性肺脓疡抗生素如有效,宜持续 8 到 12 周,直至 X 线下空洞和炎症消失,或仅有少量稳定的残留纤维化病灶.

　　3.肺痈的定义及病因。(25 分)

　　答：肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。