2020年住院医师规范化专项试题：肾内科病案五

　　病案五 关格(脾肾阳虚，湿浊内蕴);慢性肾衰竭

　　某男，45 岁，2011 年 4 月 10 日就诊

　　患者 10 年前体检时发现血压 150/90mmHg，尿检蛋白++，隐血++，无浮肿，无头昏、头痛， 无胸闷心慌，故未进一步诊治，自服珍菊降压片，未定期监测血压，尿常规，近 2-3 年来偶测血压均高达 180/100mmHg 以上，稍感乏力、头昏，时有下肢轻度浮肿，胃纳欠佳。半月

　　前感冒后出现尿量明显减少，浮肿，乏力加重，恶心欲吐，纳差，故来就诊。症见：小便短少，面色悔滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿以腰以下为主，纳差、腹胀，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，大便溏薄，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉沉细。查 T：36.5℃，P：90 次/min ，R： 20 次/min， BP：180/110mmHg。贫血貌，两肺未闻及干湿性啰音，心率 90 次/分，律齐， 二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，无压痛，移动性浊音(±)，腰骶部及双下肢可凹性浮肿。血常规：Hb67g/L，尿常规：比重：1.010，BLD2+，PRO+++，红细胞计数 54/ul， 白细胞计数 15/ul。肾功能：BUN 32.5mmol/L，Scr729.4 μmol/l，电解质：钾 6.7mmol/L， 氯 110mmol/L，钙 1.86mmol/L，磷：2.84mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：双肾体积缩小，慢性肾损改变。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 王某 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 45 岁 住 址 ：沁园新村

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：清明记 录 日 期 ：2011-04-10

　　主诉：反复双下肢水肿 3 年，尿量减少伴呕吐半月。

　　现病史：患者 10 年前体检时发现血压 150/90mmHg，尿检蛋白++，隐血++，无浮肿，无头昏、头痛，无胸闷心慌，故未进一步诊治，自服珍菊降压片，未定期监测血压，尿常规，近2-3 年来偶测血压均高达 180/100mmHg 以上，稍感乏力、头昏，时有下肢轻度浮肿，胃纳欠佳。半月前感冒后出现尿量明显减少，浮肿，乏力加重，恶心欲吐，纳差，故来就诊。症见：小便短少，面色悔滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿以腰以下为主，纳差、腹胀，泛恶呕 吐，皮肤瘙痒。病程中患者否认多关节肿痛、皮肤紫癜、光敏感、口腔溃疡等。

　　既往史：否认糖尿病、狼疮、过敏性紫癜、恶性肿瘤、肝炎等病史。 过敏史：否认药物食物过敏史。

　　家族史：否认高血压、肾炎、尿毒症家族史。 体格检查

　　查 T：36.5℃，P：90 次/min ，R：20 次/min， BP：180/110mmHg。

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉 沉细，贫血貌，两肺未闻及干湿性啰音，心率 90 次/分，律齐，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，无压痛，移动性浊音(±)，腰骶部及双下肢可凹性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查：

　　尿常规：比重：1.010，BLD2+，PRO+++，红细胞计数 54/ul，白细胞计数 15/ul。、血常规：Hb67g/L

　　肾功能：BUN 32.5mmol/L，Scr729.4 μmol/l，电解质：钾 6.7mmol/L，氯 110mmol/L，钙1.86mmol/L，磷：2.84mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。

　　B 超：双肾体积缩小，慢性肾损改变。

　　中医辨证辨病依据及鉴别诊断：因双下肢水中 3 年，尿量减少伴呕吐半月入院，四诊合参， 本病当属祖国医学“关格”范畴，证属脾肾阳虚，湿浊内蕴。患者久病高血压、水肿，反复不愈，迁延日久，脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，病变初起病在脾肾，脾肾亏虚水湿不能运化，肾不主水，而有水肿、少尿，湿浊毒邪内蕴犯胃，胃气不和胃气上逆而又呕吐。进一步与癃闭和呕吐鉴别，癃闭多有尿点滴而出或尿少，多无呕吐症状;呕吐早期多无少尿、水肿等表现，临床容易鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断:1.血压升高 10 年，反复双下肢水肿 3 年，尿量减少伴呕吐半月。2. 半月前感冒后出现尿量明显减少，浮肿，乏力加重，恶心欲吐，纳差，故来就诊。3.查体： 贫血貌，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。移动性浊音(±)，腰骶部及双下肢可凹性浮肿。 4.实验室检查：血常规：67g/L,尿常规：比重：1.010，BLD2+，PRO+++，红细胞计数 54/ul， 白细胞计数 15/ul。肾功能：BUN 32.5mmol/L，Scr729.4 μmol/l，电解质：钾 6.7mmol/L， 氯 110mmol/L，钙 1.86mmol/L，磷：2.84mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：双肾体积缩小，慢性肾损改变。故考虑诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期)。主要与急性肾衰竭相鉴别， 急性肾衰竭多在短期内出现少尿、血肌酐升高，多无贫血、继发性甲旁亢等并发症，肾脏 B 超大小正常或者偏大，二者不难鉴别。

　　诊断:中医诊断：关格(脾肾阳虚，湿浊内蕴)西医诊断：慢性肾衰竭(尿毒症期)

　　治疗：中医：温补脾肾，化湿降浊。方药选：温脾汤合吴茱萸汤加减。监测血压、24 小时尿量，血钾偏高、CO2-CP 偏低，予以急查心电图、血气分析，给以 10%葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静脉推注拮抗高钾心肌毒性，5%碳酸氢钠 100ml 静脉点滴、呋塞米 60mg 静脉推注、10%GS250ml+胰岛素 5u 静脉点滴降低血钾。氨氯地平 10mgqd 控制血压。叶酸、多糖铁补充造血原料，待血压控制平稳后可予以促红细胞生成素治疗，进一步完善相关检查：血常规、 肝功能血脂血糖 CRP、凝血功能、铁蛋白、PTH、ECG、胸片、超声心动图、消化系泌尿系B 超、自身抗体、乙肝丙肝艾滋梅毒标记、肿瘤标记等检查评估慢性肾衰的并发症、合并症， 并准备行肾脏替代治疗。

　　附子 5g 干姜 5g 仙灵脾 10g 人参 10g

　　白术 10g 茯苓 10g 姜半夏 10g 陈皮 10g 制大黄 10g 六月雪 10g 吴茱萸 5g 黄连 5g 地肤子 15g 白鲜皮 15g

　　服法:水煎服，日 1 剂，每次 150m1，每日 2 次。

　　嘱患者低盐优质低蛋白饮食，少食含钾高的食物如水果，多休息，调情志，防外感。

　　告知患者已经进入尿毒症期,存在高钾血症、酸中毒、胃肠道反应等，建议早期行肾脏替代治疗，可行血液透析、腹膜透析等治疗。

　　医师签名：XXX