住院医师规范化培训颅脑外科考试重点

　　一.颅脑外科

　　1、什么是颅腔的体积/压力关系?

　　答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。

　　★2、颅内压增高的临床表现有哪些?

　　答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。

　　(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，

　　(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，

　　(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。

　　最后可导致脑疝。

　　★3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些?

　　答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。

　　临床表现主要有：①颅内压增高症 状 ②生命体征明显改变 ③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深 ④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。 ⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。

　　4、颅底骨折的临床表现和诊断依据?

　　答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。③颅神经损害症状、颅内积气等。诊断主要靠临床表现。

　　5、急性颅内血肿手术指征?

　　答：①脑疝形成患者。②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位;幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。

　　6、脑震荡的概念?

　　答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

　　7、开放性颅脑损伤的治疗原则?

　　答:伤后24-48小时应彻底清创，伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。

　　8、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么?

　　答: 主要观察项目有：

　　1.意识状态 判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。2.生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。3.瞳孔变化 在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。4.肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。5.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。

　　9.库欣反应(Cushing)： ▲

　　当颅内压急剧增高时，病人血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。

　　11.颅内压增高的后果:a.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;c.胃肠功能紊乱以及消化道出血;d.神经源性水肿

　　12.颅内压增高的临床表现: ▲

　　(1)三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿;(2)意识障碍及生命体征变化

　　13.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。

　　14.脑疝分型：

　　① 小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;② 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内; ③ 大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

　　15.线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。

　　鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑(熊猫眼征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏(CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出)、嗅神经或视神经损伤。

　　②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑(Battle征)、可合并第IX-XII脑神经损伤。

　　16.成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。

　　17.造成闭合性脑损伤的机制：①接触力;②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤;其对侧者称为对冲伤。

　　18.原发性脑损伤(Primary brain injury)

　　指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。

　　19.颅内血肿分型:

　　1.按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:

　　①72小时以内为急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.

　　2.按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见)，脑内血肿.

　　3.体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.

　　20.硬脑膜外血肿临床表现与诊断: ▲

　　1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.

　　2.意识障碍:有三种类型:⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期” ⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍. ⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.

　　3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大

　　4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.

　　5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.

　　21.硬脑膜下血肿:

　　(1)急性临床表现与诊断：

　　a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.

　　(2)CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.

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