2020年护士资格证考试常见疾病试题：护理程序_第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 资料的来源：

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈(询问病史)、查阅。而对入院患者直接通过医生查体获得资料显然不属于资料的直接来源或者间接来源。故不妥的为选项A。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 收集资料的方法除了交谈还有观察、护理体格检查、查阅病历等。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：

　　P(problem)：病人的健康问题。

　　I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

　　O(outcome)：护理后的效果。

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　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 一般不需了解患者家庭成员的生活方式。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 护士观察患者病情最佳方法也是最直接的方法就是来源于患者本身，选择答案B。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 马斯洛需要层次论：爱与归属的需要是第三层次的需要，它包括给予和得到两个方面，即个体需要去爱和接纳别人，同时也需要被别人爱，被集体接纳，以建立良好的人际关系。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 是否可以维持有效气体交换直接关系到患者生命，是首要评估内容。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题干可知，患者因中暑导致休克，此时首要的护理诊断是体液不足。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 资料的主要来源为患者本人。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 护理措施可分为以下三类：依赖性的护理措施、协作性的护理措施和独立性的护理措施。

　　依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施，如给药、静脉输液等。

　　独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。 如护士发现患者发高烧，然后用温水帮患者擦浴，帮助降温。

　　协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。比如护士协助医生进行颈静脉穿刺。

　　选项A、D属于依赖性护理措施;C、E属于协作性护理措施;B属于独立性护理措施。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠脱垂患者常有直肠内黏液从肛门流出，可刺激局部皮肤出现湿疹、瘙痒甚至破损等问题，因此目前主要护理问题是有皮肤完整性受损的危险。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

　　心悸：感觉心脏跳动不安，常伴有心慌的表现。属于主观资料。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据患者每到晚上就害怕病情发作，甚至危及生命，惶惶不可终日可判断出该患者最主要的心理反应是恐惧。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 资料的类型：根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。①主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。②客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　患儿平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指患者自己。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 外伤急救首先要保证呼吸道通畅。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 应优先解决对患者威胁最大的问题，此患者严重脑外伤，呼吸道阻塞是首要问题，应优先解决。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足：与便血丢失体液有关。