(十一)事故原因分析
对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
1.事故原因分析的基本步骤
《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了以下分析事故原因的步骤。
(1)整理和阅读调查材料
(2)原因分析 按以下七项内容进行分析(《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441-1986)附录A)：①受伤部位;②受伤性质;③起因物;④致害物;⑤伤害方式;⑥不安全状态;⑦不安全行为。
(3)确定事故的直接原因 从两个方面来考虑;能量源和危险物质。
(4)确定事故的间接原因 从两个方面来考虑:人的不安全行为和物的不安全状态。
(5)确定事故责任者
2.直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态 见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)附录A中A.6不安全状态。
(2)人的不安全行为 见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)附录中A中A.7不安全行为。
3.间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;
(3)劳动组织不合理;
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误;
(5)没有安全操作规程或不健全;
(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力;
(7)其他。
4.事故致因理论
防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素等方面的问题。
(1)事故频发倾向论
事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。这种观点认为，事故频发倾向是由个人内在因素决定的，并且长时间不会变化的容易发生事故的倾向，也就是说有些人的本性就是容易发生事故的倾向，也就是说有些人的本性就是容易发生事故。具有事故频发的人被称为事故频发倾向者，他们的存在被认为是工业事故发生的原因。
(2)海因里希事故因果连锁论
海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：①人员伤亡的发生是事故的结果;2)事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态;3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;4)人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
(3)能量意外释放论
能量意外释放论认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要类型的能量。能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。一旦能量失去了控制，就会有能量的意外释放或逸出，造成活动的中止，发生事故。
(4)博德的事故因果连锁
博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。
1)控制不足——管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。
2)基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。
3)直接原因——征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。
4)事故——接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。
5)伤害——损坏——损失博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。
(5)事故统计分析因果连锁模型
该模型着重于伤亡事故的直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态,及背后的深层原因:管理失误。我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》(GB/6441—1986)就是基于此事故因果连锁模型(见图3-1)制定的。
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