2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第十一单元镇痛药_第2页

　　第一节 阿片生物碱类镇痛药

　　阿片(opium)

　　又名鸦片

　　阿片的研究历史

　　1) 公元前16世纪埃及的草纸文对鸦片已有记载，可能是鸦片的最早文字记载。

　　2) 公元前130～63年，“theriaca”中含有阿片。

　　3) 公元1世纪，罗马学者的《百科全书》中记载阿片为止痛剂。

　　4) 10～11世纪，阿拉伯医学家了解了阿片的麻醉用途(镇痛镇静)。

　　5) 16世纪，阿片在欧洲已被人们广泛应用，“鸦片酊”即为当时用于治疗腹泻的阿片制剂。

　　6) 18世纪以后，“复方樟脑酊”、“棕色合剂”在临床中发挥重要的作用，用于止泻止咳同时，吸鸦片开始在东方流行。

　　7) 19世纪开始，对阿片的主要成分进行开发。

　　阿片的化学成分

　　20多种生物碱分两大类：

　　阿片类生物碱的化学结构及构效关系

　　【阿片类的作用机制研究历史】

　　一、作用机制的研究历史

　　① 1915年：烯丙基去甲可待因可防止或消除吗啡或海洛英引起的呼吸抑制;

　　② 1940年：烯丙吗啡有较强的对抗吗啡作用，可促进阿片成瘾者的戒断症状;

　　③ 1940年以后：环丁甲二氢吗喃、布普林诺啡、镇痛新等进入临床;

　　④ 1963年：我国发现morphine的镇痛部位在第三脑室周围;

　　⑤ 1967年，设想脑内有阿片受体

　　⑥ 1973年：证明脑内、脊髓内存在阿片受体;

　　⑦ 1975年：从猪脑中分离出两种脑啡肽，其在脑内的分布与阿片受体一致;

　　⑧ 1993年：阿片受体分子克隆成功;

　　阿片受体的分布

　　① 与痛觉整合及感受有关的部位：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质区的阿片受体;

　　② 情绪及精神活动(新快、成瘾的作用部位)：边缘系统及蓝斑核阿片受体;

　　③ 咳嗽反射、呼吸中枢和交感中枢：延髓的孤束核;

　　④ 缩瞳有关部位：中脑盖前核;

　　⑤ 胃肠活动(恶心、呕吐反射)：脑干极后区、孤束核、迷走神经背核;

　　⑥ 肠肌也存在阿片受体。

　　在中枢神经系统中存在3种亚型，即μ、κ、δ(σ)。

　　吗啡的主要药理效应如镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快以及依赖性等主要由μ受体介导。

　　【药理作用】

　　一. 中枢神经系统

　　1. 镇痛

　　① 作用强，最有效;

　　② 选择性高，在镇痛的同时意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响;

　　③ 具有明显的镇静作用;

　　④ 有 欣快感 ;

　　【药理作用】

　　2. 镇静

　　3. 嗜睡、精神朦胧、理智障碍等;

　　4. 环境安静情况下易入睡，但容易唤醒。

　　5. 呼吸抑制

　　6. 治疗量的morphine就有呼吸抑制作用;

　　7. 表现为呼吸频率下降，潮气量下降，每分通气量下降;

　　8. 呼吸抑制是morphine中毒致死的主要原因;

　　【药理作用】

　　4. 镇咳

　　特点 ：镇咳作用强，对多种原因引起的咳嗽都有效。

　　5. 其他：缩瞳(针尖样瞳孔);恶心、呕吐

　　【药理作用】

　　二. 平滑肌兴奋

　　【药理作用】

　　三. 心血管

　　特点：

　　① 治疗量对心率、心律和心收缩力无影响，但可抑制血管平滑肌，对某些个体可引起体位性低血压;

　　② 较大剂量静脉注射使卧位病人的血压下降;

　　③ 更大剂量可出现心动过速，由于morphine可引起组胺释放和抑制血管运动中枢所致;

　　④ 升高颅内压，由于呼吸抑制，CO2潴留，脑血管扩张。

　　【临床应用】

　　1. 镇痛：

　　① 主要用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤、癌症等;

　　② 心肌梗塞引起的剧痛，血压正常者可用，机理是：镇静和扩血管。

　　③ 严重绞痛(肾绞痛、胆绞痛)需要合用阿托品类解痉药。

　　2 心源性哮喘*(配合强心苷、呋塞米、氨茶碱)

　　1 止泻：常用阿片酊或复方樟脑酊。

　　【不良反应】

　　1. 治疗量时发生的一般不良反应包括：恶心、呕吐、胆绞痛、便秘、排尿困难、嗜睡、眩晕及呼吸抑制;

　　2. 耐受性和成瘾：

　　l 耐受性

　　l 成瘾

　　l 戒断症状：烦躁，失眠，打呵欠，流泪流涕，肌肉震颤，呕吐，腹痛，虚脱甚至休克 。

　　【成瘾的治疗】

　　药物替代疗法

　　• 美沙酮

　　• 二氢唉托啡

　　• 美沙酮和二氢唉托啡联合治疗或序贯交替使用。

　　• 可乐定

　　【急性中毒】

　　• 表现：昏迷、瞳孔极度缩小，呼吸抑制、血压下降、紫绀、尿少、体温下降，死于呼吸麻痹。

　　• 治疗：人工呼吸、给氧、注射纳洛酮

　　【禁忌症】

　　• 禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛;

　　• 禁用于支气管哮喘及肺心病患者;

　　• 禁用于颅内压增高的患者;

　　可待因(codeine)

　　• 可待因的镇痛作用仅吗啡的1/12;镇咳作用为其1/4;

　　• 生物利用度高，持续时间与吗啡相似;

　　• 镇静作用不明显;

　　• 欣快感及成瘾性弱于吗啡;

　　• 在镇静剂量下，对呼吸中枢抑制作用较轻;

　　• 无明显的便秘、尿潴留及体位性低血压的副作用;

　　• 可待因为典型的中枢镇咳药;