2017中医执业医师西医内科学考点：肾病综合征

　　肾病综合征

　　中医病因病机

　　本病的发病是由脏腑功能失调、水液代代谢失常所致。主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热、风邪、疮毒、瘀血等为病变之标，为虚实夹杂之证。病位在肺、脾、肾，以肾为本。

　　临床表现及并发症

　　原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史;继发性NS常有明显的原发病史。临床常见“三高一低”(高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症)经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。

　　并发症

　　1.感染

　　2.血栓、栓塞性并发症

　　3.急性肾衰竭

　　4.脂肪代谢紊乱

　　5.蛋白质营养不良

　　实验室检查及其他检查

　　(一)尿常规及24小时尿蛋白定量

　　尿蛋白定性多为+++～++++，定量>3.5g/24h。

　　(二)血清蛋白测定

　　呈现低白蛋白血症(≤30g/L)。

　　(三)血脂测定

　　血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低和极低密度脂蛋白(LDL和VLDL)浓度增加，高密度脂蛋白(HDL)可以增加、正常或减少。

　　(四)肾功能测定

　　肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外)或肾小球滤过功能减退。

　　(五)肾B超、双肾ECT

　　此项理化检查有助于本病的诊断。

　　(六)肾活检

　　是确定肾组织病理类型的唯一手段。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。诊断要点包括：①大量蛋白尿(>3.5g/24h);②低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L);③明显水肿;④高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。

　　(二)鉴别诊断

　　1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青、中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体。

　　2.过敏性紫瘢性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和/或蛋白尿。

　　诊断与鉴别诊断

　　3.糖尿病肾病 多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加。以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。

　　4.乙型肝炎病毒相关性肾炎 应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。

　　中医辨证论治

　　风水相搏证

　　证候：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。

　　治法：疏风解表，宣肺利水。

　　方药：越婢加术汤加减。

　　湿毒浸淫证

　　证候：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

　　水湿浸渍证

　　证候：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：健脾化湿，通阳利水。

　　方药：五皮饮合胃苓汤。

　　湿热内蕴证

　　证候：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

　　治法：清热利湿，利水消肿。

　　方药：疏凿饮子加减。

　　脾虚湿困证

　　证候：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

　　治法：温运脾阳，利水消肿。

　　方药：实脾饮加减。

　　肾阳衰微证

　　证候：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温肾助阳，化气行水。

　　方药：济生肾气丸合真武汤。