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2017中医执业医师西医内科学考点:心脏瓣膜病

考试网   2017-07-05   【

  心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

西医病因、病理

中医病因病机

★★

临床表现及并发症

★★

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

★★★

西医治疗

中医辨证论治

★★

  中医病因病机

  本病病位在心,多累及心肝两脏,发病尚涉及肾、脾、肺。基本病机为正虚邪入、痹阻心脉。

  临床表现及并发症

  (一)临床表现

  1.二尖瓣狭窄

  (1)症状:二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<1.5cm2)时始有明显症状。

  1)呼吸困难:为最常见的早期症状。多先有劳力性呼吸困难。

  2)咯血:可为首发症状。

  3)咳嗽:可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎,或左心房增大压迫左主支气管有关。

  4)声音嘶哑

  (2)体征

  1)重度二尖瓣狭窄:常有“二尖瓣面容”,双颧绀红。

  2)二尖瓣狭窄的心脏体征:①心尖区可闻及第一心音(S1)亢进和开瓣音(提示前叶尚较柔软、活动度好,如瓣叶钙化僵硬,则S1减弱,开瓣音消失);②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位较响,局限,不传导,常可触及舒张期震颤。

  2.二尖瓣关闭不全

  (1)症状:轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状;严重反流有心排出量减少,首先出现较突出症状是疲乏无力,肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。咯血少见。后期出现右心衰及体循环淤血症状。

  (2)体征

  视诊:心尖搏动向左下移位。

  触诊:心尖搏动向左下移位,常呈抬举性。

  叩诊:心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大。

  听诊:心尖部第一心音减弱;心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音、范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖第一心音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂;心尖区可闻及第三心音。

  3.主动脉瓣狭窄

  (1)症状:出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。

  1)呼吸困难:劳力性呼吸困难为常见首发症状(晚期肺淤血引起,见于90%的有症状患者);进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

  2)心绞痛:见于60%的有症状患者,常由运动诱发,休息后缓解(心肌缺血所致,极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起,部分同时患冠心病)。

  3)晕厥或近似晕厥

  (2)体征

  视诊:心尖搏动向左下移位。

  触诊:心尖搏动向左下移位,呈抬举性;主动脉瓣区可出现收缩期震颤。

  叩诊:心浊音界向左下扩大。

  听诊:心尖部第一心音正常;主动脉瓣区第二心音减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至因左室射血时间延长可出现第二心音逆分裂。

  其他体征:重度狭窄可有收缩压降低,脉压减小,脉搏细弱。后期可有心衰体征。

  4.主动脉瓣关闭不全

  (1)症状:可多年无症状,甚至可耐受运动;最先的主诉常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等(与心搏量增多有关);晚期始出现左心室衰竭表现;心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见;常有体位性头昏,晕厥罕见。

  (2)体征

  视诊:颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动。

  触诊:心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉。

  叩诊:心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形。

  听诊:心尖部第一心音减弱;主动脉瓣区第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,前倾位和深吸气更易听到;心尖部有柔和的吹风样收缩期杂音;重度关闭不全,尚可在心尖区闻及舒张中期柔和低调隆隆样杂音,系反流血液冲击二尖瓣前叶所致。可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。

  (二)并发症

  1.心力衰竭 是风心病最常见的并发症和致死原因,约发生于70%的患者。

  2.心律失常 以心房颤动最常见。

  3.栓塞 最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人。

  4.感染性心内膜炎

  5.肺部感染

  诊断与鉴别诊断

  诊断

  1.二尖瓣狭窄 根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑等症状,以及二尖瓣面容,心尖区隆隆样DM,拍击性S1、P2亢进,二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断;超声心动图检查结果是可靠的诊断依据。

  2.二尖瓣关闭不全 心尖区出现收缩期杂音,伴左心房室增大,诊断可以成立,确诊有赖超声心动图。

  3.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导。典型主动脉瓣狭窄杂音时,较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害,多为风心病。

  4.主动脉瓣关闭不全 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征,可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流者早期出现左心室衰竭,X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄,支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。

  中医辨证论治

  气阴两虚证

  证候:心悸气短,倦怠乏力,头晕目眩,面色无华,动则汗出,自汗或盗汗,夜寐不宁,口干,舌质红或淡红,苔薄白,脉细数无力或促、结、代。

  治法:益气养阴,宁心复脉。

  方药:炙甘草汤加味。

  气虚血瘀证

  证候:心悸气短,面色晦暗,口唇青紫,颈静脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,舌有紫斑、瘀点,脉细涩或结、代。

  治法:益气养心,活血通脉。

  方药:独参汤合桃仁红花煎加减。

  心肾阳虚证

  证候:心悸,喘息不能平卧,颜面及肢体浮肿,或伴胸水、腹水,脘痞腹胀,形寒肢冷,大便溏泻,小便短少,舌体胖大,质淡,苔薄白,脉沉细无力或结、代。

  治法:温补心肾,化气行水。

  方药:参附汤合五苓散加减。

  阳虚水泛证

  证候:喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,咯粉红色泡沫痰,颜面灰白,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促。

  治法:温肾助阳,泻肺行水。

  方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

  心阳虚脱证

  证候:心悸烦躁,呼吸短促,不能平卧,喘促不宁,额汗不止,精神萎靡,唇甲青紫,四肢厥冷,舌质淡,苔白,脉细微欲绝。

  治法:补虚固脱。

  方药:参附汤加减。

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