2018年临床助理医师考试内分泌系统试题（三） _第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：本题选D。

　　浸润性突眼时，抗甲状腺药物治疗原发病;糖皮质激素作为免疫抑制剂可改善眼部充血症状，对眼外肌功能恢复，突眼的效果不明显;眼部放疗和眼部减压;甲状腺片作为甲状腺调节剂用于突眼的治疗，一般认为加用甲状腺片可稳定下丘脑-垂体-甲状腺铀的功能，可改善突服症状。

　　2、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：这道题选A

　　首先要明确甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的发病基础就算甲状腺功能低下，也就是甲状腺素水平低，因此治疗就是要补充甲状腺素

　　3、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：本题选C。

　　A.丙基硫氧嘧啶：主要不良反应是粒细胞减少。

　　B.他巴唑：主要不良反应是粒细胞减少。

　　C.放射性131I治疗：主要不良反应是暂时性或永久性甲减;放射性甲状腺炎;突眼恶化。

　　D.手术次全切除甲状腺：主要并发症：创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退及突眼恶化。

　　E.复方碘溶液：在给药后2-3周内症状减轻，继而又可使甲亢加重。

　　4、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：这道题选A

　　T3抑制试验

　　甲状腺摄131I率的高低和甲状腺功能状态有关。甲亢患者甲状腺摄131I率增高，甲低患者甲状腺摄131I率减低，但在正常情况下，给予一定剂量的甲状腺激素(包括T3和T4)可以减少甲状腺摄131I率。这是因为在正常情况下，甲状腺摄取碘的功能与垂体分泌促甲状腺激素(TSH)之间有反馈调节的关系，即当血液内甲状腺激素含量增高时，TSH的释出减少，甲状腺的摄碘功能就受到抑制，因此出现甲状腺摄131I率减低。当甲状腺功能亢进时，因甲状腺的分泌具有自主性，可使上述反馈调节关系被破坏，因而无抑制现象。

　　根据以上原理，临床上对症状不典型的甲亢病人口服一定剂量的甲状腺激素，并测定服甲状腺激素前后的两次甲状腺摄131I率。如若服用激素后，甲状腺摄131I率明显下降，则考虑此病人可能不是甲亢;如果服激素后甲状腺摄131I率不下降或很少下降，则考虑此患者可能是甲亢。这个试验就叫做甲状腺抑制试验。

　　5、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：妊娠是131I的禁忌症;放射性131I对于胚胎发育有影响，故孕妇是禁止做该项检查的。

　　6、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：单纯性突眼的常见眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm。这是固定知识点。

　　7、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3和TT4。FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进最灵敏的一项指标。

　　8、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：甲亢时最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音，是固定知识点。

　　9、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：甲亢性周期性麻痹的发病机制尚未完全明了，可能与自身免疫钾代谢失调有关，发作时常出现低血钾而尿钾并不增加，测定肌细胞内钾浓度正常或偏高，补钾治疗后症状可缓解，故其发生可能由于钾代谢及分布异常所致。甲亢患者细胞膜Na+K+ATP酶活性进行测定，证实甲亢患者Na+K+ATP酶活性增高，治疗前较治疗后高，故有作者认为过多的甲状腺激素直接刺激细胞膜Na+K+ATP酶活性，并提高β受体数，促进细胞外钾向细胞内转移，而出现血钾浓度降低和肌膜电位过度极化，而发生周期性麻痹。

　　10、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似;甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖;正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100次/分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。

　　11、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：本题选C。

　　TH与儿茶酚胺协同作用：产生CGMP，上调肾上腺素能受体基因表达，产生一系列心血管表现，如外围血管阻力降低，心肌收缩力加强，心率加快等。

　　因此心率增快是TH分泌增多的直接作用。

　　胫前粘液性水肿和浸润性突限：由IGF-1、IL-1、IL-6等作用导致。

　　甲状腺血管杂音：由甲状腺增殖，血管增生，血流量增加所致。

　　12、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：Graves症是一种公认与自身免疫有关的疾病，其突出的特征是血清中存在与甲状腺组织反应(抑制或刺激作用)的自身抗体。以TSH受体为自身抗原，机体产生抗TSH受体抗体TRAb。

　　所以选A

　　13、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：某些细菌和病毒感染后所产生的抗体与甲状腺组织成分(如TSH受体蛋白)发生叉反应。例如肠道耶尔森菌(Yersinia)感染。

　　14、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：单纯性甲状腺肿是由于多种原因引起的甲状腺肿。本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，不包括甲状腺炎或肿瘤。常由于某种原因阻碍甲状腺激素合成而导致代偿性甲状腺肿大。可呈地方性分布，常为缺碘所致，称为地方性甲状腺肿。也可呈分布，由先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所致，称为甲状腺肿。但也可无明显原因。

　　15、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：记忆型题：最常见的就是Graves病

　　16、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：术前准备：是保证手术顺利进行及减少术后并发症的关键。

　　一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂或安眠药，消除病人的恐惧一曲握。

　　心率过快者，可口服普奈洛尔(心得安)10mg，每天3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

　　术前检查：除常规检查外，还应包括：①颈部摄片，了解有无气管受压或移位;②一心电图检查;③喉镜检查，确定声带功能;④测定基础代谢率。

　　甲亢危象的诱发因素：甲状腺危象的发生往往有明显的诱发因素。

　　(1)手术后：由于术前甲亢没有得到有效的、满意的控制即行手术治疗，手术和麻醉的应激可导致甲状腺危象发生。

　　(2)进行放射性碘治疗后。

　　(3)妊娠期甲亢未控制好，而处于中止妊娠、分娩和产科意外时。

　　(4)严重的应激时，如糖尿病失去控制、创伤、急性感染、严重药物反应、心肌梗死或肺梗死、突然停用抗甲状腺药物、过度按压甲状腺、严重精神刺激等。诱发因素以感染为最常见，其次为劳累、精神创伤、外科手术、药物反应等。重症患者用131II治疗时也偶可诱发。

　　17、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：因为甲状腺单发的、实性的结节恶性的机会较大，尤其是男性，年龄较小的更要引起注意。所以单发实质性结节要大部分切除，且要做冰冻切片，这是原则。

　　18、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：(1)、 甲状腺B超检查

　　可显示结节为实性、囊性或混合性病变，单个的实性结节，恶性的可能性较高，混合性结节同样也有恶性的可能，而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。

　　(2)、 甲状腺核素扫描

　　根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“ 冷结节”。

　　(3)、 颈部X线检查

　　结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变。

　　(4)、 甲状腺细针穿刺细胞学检查

　　该检查操作简单、安全，对鉴别良恶性结节帮助很大。

　　(5)、 甲状腺功能测定

　　功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。

　　19、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：甲状腺乳头状腺癌叶有完整的包膜，到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织，播用途径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。

　　一般分化良好，恶性程度低。癌组织脆软易碎，色暗红;但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变，囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化，切面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成，有时可混有滤泡样结构，甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。

　　20、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：抗甲状腺药物(ATD)

　　不良反应 ①粒细胞减少：ATD可以引起白细胞减少，发生率约为10%左右，严重者可发生粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后的2～3个月内，外周血白细胞低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X109/L时应当停药。但需要注意区分白细胞减少是甲亢本身所还是ATD所致。治疗前和治疗后每周检查白细胞是必须的，发现有白细胞减少时，应当先使用促进白细胞增生药。②皮疹：发生率约为2%～3%。可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③胆汁淤积性黄疽、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生则需立即停药。

　　21、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：Horner综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征,一般甲状腺良性病变不会累及侵犯神经,故考虑恶性疾病。

　　22、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌都是乳头状癌。常见于中青年女性，以21~40岁的妇女最多见。此型分化好，生长缓慢，恶性度低。

　　虽有多中心性发生倾向，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

　　23、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：甲状腺髓样癌，是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿，占甲状腺癌总数的5%左右，是一种恶性较高，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多是散发性，约10%为家族性。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞，而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞，可分泌若干生物活性物质。如5—轻色胺、前列腺素、降钙素、促肾上腺皮质激素等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。如约30%的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红等类似类癌综合症。这是由于肿瘤分泌5—经色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后，这类症状可以消除。

　　24、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：甲状腺术后呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为：

　　①切口内出血压迫气管：多数为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所致。

　　②喉头水肿：主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术前服用抗甲状腺药过度，合并有甲状腺功能减退者容易发生。

　　③术后气管塌陷：是气管壁长期受压，发生软化，术前因有甲状腺的牵拉，故气管不致塌陷，术后失去周围组织支撑，同时由于上肺负压，更加加重气管塌陷。

　　④双侧喉返神经损伤：很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。

　　按临床表现分为轻中重三种。处理时宜先试行插管，插管失败后再作气管切开。

　　喉头水肿轻症患者无须治疗。中度患者嘱其不说话，可采用糖皮质激素作蒸气吸入，静脉滴注氢化考的松 300mg/d。重症者肾作气管切开。

　　血肿压迫所致者多因渗血所致，发展较慢。但需重视，若出现颈部疼痛、肿胀，甚至颈部皮肤出现淤斑者，应立即返回手术室，在无菌条件下拆开伤口。若呼吸困难严重，不允许搬动，则在床旁拆开创口，清除血肿。再根椐病人情况，决定是否气管插管或切开。

　　25、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。适应证为：

　　①中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者;

　　②甲状腺巨大或有压迫症状者;

　　③胸骨后甲状腺肿伴甲亢;④结节性甲状腺肿伴甲亢。

　　不适合手术治疗方法者有：①浸润性突眼者;②严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况差不能耐受手术者;③妊娠早期(前3个月)和晚期(后3个月);④轻症病人预计药物治疗方法可缓解者。

　　26、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：甲状腺手术前的药物准备，碘剂主要是抑制蛋白水解酶的作用，阻抑激素的释放，而不能持续阻止甲状腺激素合成，应用3周以后将进入不应期，故需严格掌握手术时机。(并不是抑制甲状腺素的合成，故B错误。)

　　27、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

　　28、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：甲状腺滤泡状癌多见于50岁左右妇女，此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。预后不如乳头状癌。起源于甲状腺滤泡上皮细胞。而甲状腺髓样癌起源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)。

　　29、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例(尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例)易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能;对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4(或TT3、TT4)增高及sTSH降低(<0.1mU/L)者符合甲亢;仅FT3或TT3增高而FT.、TT。正常可考虑为T3型甲亢;仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。

　　30、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：原发性甲抗最常见,是指在甲状腺肿大的同时,出现功能亢进症状.病人年龄多在20-40岁之间.腺体肿大为弥漫性,两侧对称,常伴有眼球突出.

　　继发性甲抗较少见,如继发于结节性甲状腺肿的甲抗,病人先有结节性甲状腺肿多年,以后才出现功能亢进症状.发病年龄多40岁以上.腺体呈结节性肿大,两侧多不对称,无眼球突出,容易发生心肌损害

　　31、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：手术治疗适应证

　　①多发结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤;

　　②中度以上的Graves 病;③腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;

　　④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

　　⑤因甲亢对妊娠可造成不良影响，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。

　　手术禁忌证：①青少年患者;②甲亢症状较轻者;③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者;④妊娠后期者。

　　32、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：血清促甲状腺激素(TSH)测定，显著增高者为原发性甲减TSH<10uL/ml，而T3、T4降低，则为垂体TSH储备功能降低，属下丘脑或垂体性甲减为继发性。

　　33、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：停药指征：主要抑菌临床症状和体征，目前认为ATD维持治疗18-24个月可以停药，下述指征于是甲亢可能治愈：甲状腺肿明显缩小;TSAB(TRAB)转为阴性。

　　34、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：此例是14岁的女学生(青少年，是手术禁忌.131禁忌)，甲亢初治，首选治疗是选用抗甲状腺药物。

　　35、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：它的副作用 主要有粒细胞减少(MTU多见，MM次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在初用药后2-3个月内，也可见于任何时间。如白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，则应考虑停药，并应加强观察，试用升白细胞药物

　　36、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：131I摄取率对鉴别高功能性甲状腺毒症与非高功能性甲状腺毒症有意义。前者131I摄取率增高，后者摄取率降低。放射性核素扫描检查对甲亢所致的甲状腺毒症(G结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤)鉴别有意义。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：亚急性甲状腺炎实验室检查早期：红细胞沉降率明显增快，甲状腺摄碘率明显降低，但血清T3、T4可有一过性增高，血清甲状腺球蛋白也可增高。后期血清T3、T4降低，TSH增高，并随病情好转逐渐恢复正常。

　　2、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：T3抑制试验和甲状腺片抑制试验可使部分正常人及单纯性甲状腺肿患者发生药物性甲亢症状或使甲亢患者加剧病情。T3抑制试验的副作用较甲状腺片抑制试验为小。

　　3、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：在甲亢治疗的的过程当中，可能会出现甲状腺肿及突眼加重，有学者认为这与在治疗过程中TSH增加有关，所以加用小剂量的甲状腺素片，抑制TSH增长过快。

　　4、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：131I治疗的适应症：

　　1、年龄>30岁的中度甲亢患者;

　　2、长期用药物治疗无效，或停药后复发者，或对抗甲状腺药物过敏者;

　　3、患者不宜手术，或同时合并心、肝、肾等疾病而不能耐受手术，或手术后复发者;

　　4、某些结节性高功能腺瘤性甲亢患者。

　　本题患者属于第2点所述情况，长期用药疗效不明显，故用131I治疗

　　5、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：题干显示高代谢症状严重，说明患者甲亢严重，要求先药物控制后才能手术，而复方碘溶液主要是做手术前准备，使腺体缩小、变硬、血管网减少、充血减轻，有利于手术，但不可常规单独治疗甲状腺功能亢进症，其久用有脱逸现象，需要和抗甲状腺药物一起使用。

　　6、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：131I治疗适应征

　　1、中度甲亢，年龄在25年以上者。

　　2、对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续用，或长期治疗无效，或治疗后复发者。

　　3、合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或手术后复发，或不愿意手术者。

　　4、某些高功能腺瘤。

　　5、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　7、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：　甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。

　　1.颈前无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗塞感。多见于中年妇女。

　　2.甲状腺内可触及单个圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，且有一过性甲亢症状。肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。

　　3.核素扫描可为“温结节”，囊性者为“冷结节”。甲状腺吸收131碘率一般正常。

　　4.B型超声检查可辨别腺腺瘤实性或囊性。

　　5.甲状腺功能检查正常。

　　6.颈部淋巴结无肿大。

　　7.服用甲状腺激素3～6个月后肿块不缩小或更明显突出。

　　8、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：甲状腺结节(尤其是速增大的单结节)病人都要想到甲状腺癌可能。本题中发现甲状结节3个月，出现Homer综合征1个月(即发现结节2个月时即出现)。本题患者必定要考虑甲状腺癌，须进行细针穿刺等检查以明确。甲状腺腺瘤并发囊内出血也可能,只能说题干描述的不合适，如改变“优先要明确的诊断是?”可能好些。 甲状腺腺瘤女性多见，生长缓慢，有完整纤维包膜，常见出血、水肿、钙化等继发改变。

　　9、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：甲状腺摄131碘试验

　　临床意义:(1)摄131碘率增高：摄取率3小时〉25%、24小时〉45%常见于下列情况：a.甲状腺机能亢进，除摄131碘率增外，多出现摄取高峰在前移(正常在24小时出现高峰)，高峰多出现于3-6小时。b.缺碘性甲状腺肿及单纯性甲状腺肿。c.先天性甲状腺功能减低，如耳聋-甲状腺肿综合症。d.药物影响：口服雌激素类避孕药可见摄131碘率增高。(2)摄131碘率减低：(3小时〈5%或24小时〈15%)见于：a.原发性甲状腺机能减退症。b.继发性甲状腺机能减退症。c.亚急性非化脓性甲状腺炎。d.药物影响因素：含碘药

　　参考值: 3小时摄131碘率为：5-25% 24小时摄131碘率为20-45%

　　增高：甲状腺功能亢进

　　10、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：患者主要是因为手术误切甲状旁腺,引起的低钙,气道痉挛所导致的,因此补钙可以迅速缓解,不需要气管切开。

　　11、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：喉返神经含支配声带的运动神经,一侧损伤,引起声嘶;双侧损伤,可导致失音或严重的呼吸困难,甚至窒息。

　　喉上神经损伤：损伤外支(运动支)环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调降低;内支(感觉支)损伤,喉部粘膜感觉丧失,进食饮水时容易误咽发生呛咳。

　　12、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：乳头状腺癌手术原则是需行患者腺体、连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。故E叙述是正确的。

　　13、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：上呼吸道感染病史，颈部疼痛，波及到耳、颞、枕部，这是亚急性甲状腺炎的典型表现;

　　甲状腺摄131Ⅰ率明显降低，与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象。血沉明显增快，白细胞计数一般正常或轻中度增高;这是亚急性甲状腺炎的实验室表现，当然还包括早期血清TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab部分患者可呈阳性。后期少数患者因甲状腺组织破坏，血清甲状腺激素水平可降低，TSH升高的特点。

　　故此，本题应该诊断为D

　　14、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：患者没有明显的消耗性病变，时间较长，居住在山区，由于甲状腺的增大出现压迫症状，并在术中发现了结节。

　　所以，诊断为结节性甲状腺肿

　　15、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：甲状腺癌临床诊断要点 临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄，有以下表现者应考虑甲状腺癌。

　　(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。

　　(2)病史：

　　①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。

　　通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。

　　②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。

　　既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

　　③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。

　　④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。

　　(3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。

　　甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节，并可有压痛。

　　①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。

　　②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。

　　(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。

　　16、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“ 冷结节”。

　　17、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：X线片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，考虑气管受压的因素，结合选项，D.胸骨后甲状腺肿的可能性是最大的，甲状腺肿会压迫气管，造成呼吸的受限的病史。

　　18、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：患者有多食、易饥、脾气暴躁等甲亢的症状，同时发现甲状腺部有一结节，可以测定甲功，明确是否为结甲伴甲亢，是手术的指征。

　　19、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：本题选E。

　　冷节结并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良性病变，所以有无功能一般不能作为良性或恶性的依据。

　　不少病人并无症状，而在理学检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致，若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿的可能。(参见外科学)

　　此患者考虑为甲状腺囊腺瘤并囊内出血

　　甲状腺腺瘤患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感，，核素扫描囊性者伴出血为“冷结节”。

　　甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。

　　甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明;结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。

　　以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。

　　20、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种，一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。

　　131I治疗后一般不会出现.甲状腺肿大更加明显，因此不是它的并发症表现。即使肿大，也不是并发症，有可能是原发病加重。

　　21、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：这个题考的就是丙基硫氧嘧啶的副作用，它严重副作用为血液系统异常，轻度白细胞减少较多见，严重的粒细胞缺乏症较少见，后者可无先兆症状即发生，有时可出现发热、咽痛。所以题中患者出现WBC2.7×109/L，粒细胞<1.5×109/L，应该选择停药，加用白细胞药

　　22、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：手术适应证 ①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者;②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的;③药物治疗后又复发的甲亢;④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。

　　23、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：TRH兴奋试验在临床上做此项试验时，病人无需作特殊准备。于清晨静脉注射TRH 200～1000微克不等(一般5000微克已得最大兴奋反应)，在注射前及注射后15、30、60、90或120分钟分别抽血测TSH 水平。正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值，可达10～30单位/毫升，女子组的反应较男子组为高。 雌激素、茶碱与过量的抗甲状腺药物治疗能增强垂体前叶对TRH刺激的反应，而皮质醇、甲状腺制剂、左旋多巴能抑制垂体对TRH的反应，故试验前宜停服上述药物一个月左右。TRH兴奋试验副作用较轻微，仅1/3左右受试后有轻度恶心、面部潮红、尿急等，多在2分钟内消失，未见严重反应者。故最有参考意义的是TRH兴奋试验。

　　24、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：该女性病人患Graves病用他巴唑治疗有效，但停药则复发，同时希望治疗后怀孕，所以宜继续用他巴唑，甲功正常后行甲状腺大部切除手术的治疗方案最好。而大剂量碘剂仅适用于甲状腺危象及术前准备;在甲状腺大部切除术前均需先用口服抗甲状腺药物，不能直接行甲状腺手术，否则会引起甲状腺危象;该病人想怀孕，而妊娠为131Ⅰ治疗的禁忌证。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合症。

　　Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿以及指端粗厚等。

　　根据此患者症状及眼球突出符合GD。

　　GD，女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。临床表现不一，典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。老年和小儿患者表现常不典型。血T3显著增高，T4略为增高，TSH降低。

　　<2>、

　　【正确答案】：C

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：病理检查对确诊是最有意义的，可以明确结节的性质，所以，答案选C。

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　　(1)“热结节”：结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。热结节一般不会是癌性病变。

　　(2)“温结节”：结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。

　　(3)“凉结节”：结节的放射性显影低于周围的甲状腺组织的显影。这种结节也多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤。

　　(4)“冷结节”：结节没有放射性显影。这种结节见于多种疾病，既可以是甲状腺癌，也可以是各种良性病变(如囊 肿、出血及纤维坏死等)。但是，如果冷结节较大，与周围甲状腺组织分界不清楚，而且是单一性结节，要注意有甲状腺癌的可能性。

　　<2>、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：在进行甲状腺结节手术时，应争取做冰冻切片检查，以便决定手术范围，可行结节剔除或甲状腺部分切除。如果是胶样结节或甲状腺腺瘤，为了防止手术后结节再度生长，手术后应行甲状腺激素抑制治疗。如为甲状腺癌，则应做甲状腺全切除，术后进行甲状腺激素替代治疗

　　<3>、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：患侧全切，峡部切除，对侧大部切除,根据患者的临床表现没有提到有淋巴结的转移，所以不需要切除淋巴结。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：发生窒息，面肌和手足持续性痉挛的原因是缺钙，考虑由于手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致。缺钙严重者可发生喉、膈肌痉挛引起窒息。

　　<2>、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：根据第1小题的预判，我们非常有必要检测一下患者的血钙、磷; 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。

　　<3>、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：我们已经清楚了引起并发症的原因，所以预防的最好方法，就是术中保存腺体。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：女性，46岁，消瘦，心悸6个月，甲状腺Ⅱ度肿大，无触痛，临床诊断为Graves病。给予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治疗2周，病人出现怕冷，易困倦，手足发胀，查FT3，FT4低于正常，TSH高

　　题中患者最初表现为甲亢，用药仅两周又表现为甲减，需要考虑为桥本甲状腺炎。桥本甲亢一个临床特点是早期表现为甲亢，后期表现为甲减

　　<2>、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：给予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治疗2周，病人出现怕冷，易困倦，手足发胀，查FT3、FT4低于正常，TSH高，出现这种表现有两个原因：1.可能是因为抗甲状腺药物过量引起的。2.桥本甲状腺炎发展到后期的表现。故我们需进一步查TGAb、TPOAb测定，来鉴别引发上述症状的原因。

　　<3>、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：该病人 前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：题中患者诊断Graves病，首选口服药物治疗。丙基硫氧嘧啶为抗甲状腺药，用于甲状腺功能亢进，同甲巯咪唑。

　　药物治疗、放射碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治原创疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40%-60%治愈率;余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。

　　抗甲状腺药物：适应于所甲亢患者的初始治疗。

　　优点：①疗效肯定;②不导致永久性甲减;③方便、经济、使用安全。

　　缺点：①疗程长，一般需1-2年，有的长达数年;②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能;③可伴发肝损害或粒细胞减少症。

　　放射性131碘治疗：适应证①中度甲亢，年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者;③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术;④某此高功能结节的甲亢患者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　手术适应证：①中、重甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者;②甲状腺巨大，有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　<2>、

　　【正确答案】：D

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：选E，甲状腺二度肿大，双上极可闻及血管杂音，是甲状腺功能亢进的重要阳性体征。

　　<2>、

　　【正确答案】：B

　　<3>、

　　【正确答案】：C

　　<4>、

　　【正确答案】：B

　　7、

　　<1>、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：摄入过量的碘而引起的甲亢称为碘甲亢。 碘可以抑制甲状腺激素的释放，故对甲亢有治疗作用，但补充过多的碘，则可引起T3、 T4的合成与释放增多而导致甲亢。临床上除缺碘地区补碘不当可致甲亢外，使用乙胺碘呋酮、X线碘化物造影剂，也可导致碘甲亢的发生。

　　<2>、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：碘甲亢时甲状腺组织中的碘已经经几乎饱和，故此时再给碘，吸收效果不好，包括碘131亦是如此。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：Graves病部分患者有甲亢性肌病，肌无力及肌萎缩还可以出现甲状腺功能亢进性周期性瘫痪：常以双侧对称性肌无力起病 活动后父母加重伴肌痛或肌肉僵硬感 双下肢最易受累.

　　<2>、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：慢性淋巴细胞性甲状腺炎分为两型，其中甲状腺肿大的为桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎90%发生于女性，不少患者症状缺如，有甲亢表现者不足5%。病变呈慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。故临床表现可见甲减的粘液性水肿表现。

　　<3>、

　　【正确答案】：E

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：亚急性甲状腺炎又称为病毒性甲状腺炎，病因尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关。证据有：发病前患者常有上呼吸道感染，常随季节变动、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗体存在(抗体的效价高度和病期相一致)，最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体等。

　　<2>、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，具有内分泌功能，可以分泌降钙素，进而引起血钙降低。

　　<3>、

　　【正确答案】：A

　　<4>、

　　【正确答案】：E