2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题五

　　病案：上呼吸道感染

　　患儿陈浦翔，男，8 月，昨日起发热，体温高峰为 39℃，伴鼻流清涕，声咳，在诊所予以“林可霉素”静脉治疗后体温暂退，今日患儿体温复升，故今日来我院儿科就诊，目前神清，精神可，身热无汗，咳嗽声作，鼻流浊涕，口干渴，胃纳可，大小便正常。舌质红，舌苔薄黄， 指纹淡紫隐于风关之内。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　查体：T38.6℃，咽部充血，两肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心率 135 次/分，律齐， 未及杂音，腹(-)，舌苔薄黄，舌质红，指纹淡紫隐于风关之内，余(-)。

　　辅助检查：血象：WBC13×10^9/L、N0.806、L0.144、HB115g/L、PLT141×10^9/L。

　　一、病历书写

　　姓名：陈浦翔 职 业 ： 无

　　性别：男 工作单位 ： 无

　　年龄：8 月 住址：盐城市亭湖区

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民族：汉族 发病节气：小 满记 录 日 期 ：2011-05-26

　　主诉：发热 2 天

　　现病史：昨日起发热，体温高峰为 39℃，伴鼻流清涕，声咳，在诊所予以“林可霉素”静脉治疗后体温暂退，今日患儿体温复升，故今日来我院儿科就诊，目前神清，精神可，身热 无汗，咳嗽声作，鼻流浊涕，口干渴，胃纳可，大小便正常。

　　既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史。出生时体重 3.8kg， 母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T: 38.6℃ P:135 次/分 R:30 次/分 W：10Kg

　　神志清楚，精神欠振，热病面容，发育正常，形体适中，抱入病房，查体欠合作;舌质红， 舌苔薄黄，指纹淡紫隐于风关之内。咽部充血，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血象：WBC13×10^9/L、N0.806、L0.144、HB115g/L、PLT141×10^9/L。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“感冒”范畴，证属风热证。小儿卫外不固，脏腑娇嫩，外感风热，卫表失和则发热，热邪客于肺卫，肺气失宣，则流涕、 咳嗽;风热上乘咽喉，则致咽喉红肿，舌苔薄黄，舌质红均为热象。病位在肺卫，病证性质属实。需与“咳嗽”相鉴别，后者以咳嗽为主症，不难区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.发热 2 天，鼻流浊涕，口干渴。2.两肺呼吸音粗糙，未闻及干

　　湿罗音，心(-);3.辅助检查：血象偏高。考虑诊断为“上呼吸道感染”。本病当与“支气管炎”相鉴别，后者以咳嗽、发热，胸片示肺纹理增粗为主要症状，不难区别。

　　诊断：中医：感冒(风热证);西医：上呼吸道感染

　　治疗：中药汤剂辛凉解表口服，方选银翘散加味。并予抗炎抗病毒治疗;体温高于 38.5℃， 予以物理降温，必要时予以解热镇痛药;密切关注患儿体温变化，及时对症处理。

　　银花 10g 连翘 10g 薄荷后下 5g 淡竹叶 5g

　　淡豆豉 10g 炒牛子 5g 芦根 10g 桔梗 5g

　　贯众 10g 甘草 5g 焦楂曲各 10g 2 剂 日一剂 水煎服 早晚分服

　　嘱患儿卧位，清淡饮食，多饮温开水，随诊。

　　预防：适当户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，加强锻炼随气候变化，及时增减衣服;避 免与感冒病人接触，感冒流行期间少去公共场所;及时接种流感疫苗。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1.经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，加强锻炼;(5 分)2.随气候变化，及时增减衣服;(5 分)3.避免与感冒病人接触，感冒流行期间少去公共场所;及时接种流感疫苗。

　　(5 分)4.发热期间多饮热水，汤药应热服。饮食易消化、清淡，如米粥、新鲜蔬菜、水果等，忌食辛辣、冷饮、油腻食物;(5 分)5.注意观察病情变化，及时对症处理。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(29 分)

　　答：病因以风邪为主，基本病机为肺卫失宣，故临证以疏风解表为基本原则。(5 分)风寒感冒，治以辛温解表，方选荆防败毒散加减;(3 分)风热感冒，治以辛凉解表，方选银翘散加减;(3 分)暑邪感冒，治以清暑解表，方选新加香薷饮加减;(3 分)时邪感冒，治以清热解毒，方选银翘散合普济消毒饮加减;(3 分)

　　小儿的生理病理特点不同于成人，小儿感冒又易发生兼夹症候;(3 分)夹痰，治以辛温解表，宣肺化痰;辛凉解表，清肺化痰，在疏风解表基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤; 风热夹痰证加用桑菊饮加减;(3 分)夹滞，解表兼以消食导滞，在疏风解表基础上，加用保和丸加减;(3 分)夹惊，解表兼以清热镇惊，在疏风解表基础上，加用镇惊丸加减。(3分)

　　3、怎样区别夏季热和暑邪感冒?(21 分)

　　答：夏季热和暑邪感冒都以发热为主要症状，病发于夏季，临床症状颇为相似，很少传变。 但二者病因不同，病性有别，需加以区别。(7 分)夏季热是冒受暑气而发病，来势缓慢， 病程较长，身热随气温高低而变化，无明显鼻塞、流涕、咳嗽等外感症状，一般精神尚好， 多伴有口渴多饮、多尿、汗闭等特征。(7 分)暑邪感冒因感受暑邪所致，病程短暂，发热不受外界气温影响，可因高热发生一时性惊厥，精神欠佳，伴有无汗或少汗，头痛身重，咳嗽流涕，食欲不振，胸闷泛恶，或呕吐、腹泻等，一般经过一周左右病情康复。(7 分)