规培日常操作辅导：体格检查考试复习50条_第3页

　　31、请触诊检查腹部有无包块。

　　检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部

　　当触及时必须注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。

　　32、请对患者进行腹壁紧张度、有无压痛反跳痛的触诊。

　　触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。

　　进行压痛触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。

　　33、请检查上、中输尿管点有无压痛。

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开， 使腹肌松弛，于上输尿管点(在脐水平线上腹直肌外缘)及中输尿管点(在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处)进行压痛触诊;当肾脏和尿路疾病，尤其是炎性疾病时，可出现压痛。

　　34、请演示麦氏征检查法。

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开， 使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，于阑尾点进行压痛和反跳痛触诊。阑尾点又称麦氏(McBurney)点，位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3 交界处，阑尾病变时此处有压痛;停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。

　　35、请演示 Murphy’s 征检查法

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开， 使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，于胆囊点进行压痛触诊，胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

　　36、请进行肝脏触诊，并说出如触及肿大的肝脏，应对其进行那几方面的描述?

　　触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏还可采取左侧卧位;

　　腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触时，常用右手单手触诊。医师位于患者右侧， 将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直， 以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动，

　　触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起抬高， 但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。

　　为提高触诊效果，可用双手触诊法。医师右手位置同单手触诊法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。

　　用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域(肝左叶)进行触诊。如遇腹水患者，深触诊不能触及肝脏时，也可用沉浮触诊法。在腹部某处触

　　及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。触及肝脏后，应详细描述其大小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。

　　37、请进行脾脏触诊，并说出如何测量肿大的脾脏。

　　脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。

　　如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。患者仰卧，双腿稍屈曲， 医师左手绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第 7～10 肋处，试将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。

　　脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱患者改换右侧卧位，患者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。

　　触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

　　当轻度脾肿大时只作甲乙线(又称为第 1 线)测量，即在左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示(下同)。脾脏明显肿大时，应加测甲丙线(第 2 线)和丁戊线(第 3 线)。甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离。丁戊线为脾右缘到前正中线的距离，如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“-”表示;超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。

　　38、请检查患者有无液波震颤。

　　检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

　　39、请叩诊确定肝的上下界。

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开， 一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界;再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。继续往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。由于肝下界与胃和结肠等重叠，很难叩准，故常用触诊或叩诊法确定。

　　40、请叩诊检查患者腹部有无移动性浊音。

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开， 先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时，扳指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊扳指固定位置，嘱被检者向左侧翻身 180 度呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊， 听取叩诊音变化。如出现浊音区随体位移动而改变的现象，位移动性浊音阳性。

　　41、请检查有无肝脏叩击痛

　　左手掌平放在右季肋区，右手握拳由轻到中等力量扣击左手臂，询问有无疼痛。

　　42、请腹部听诊检查有无震水音。

　　患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲(手指与腹壁呈 70 度)的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。

　　43、检查患者有无肋脊点、肋腰点压痛

　　患者取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，

　　使腹肌松弛，于肋脊点(背部脊柱与第 12 肋所成的夹角顶点，又称肋脊角)及

　　肋腰点(在第 12 肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点)进行压痛触诊，如肾脏一些炎症性疾病时，可出现压痛。

　　44、请检查患者有无肾叩痛

　　医师以左手掌平放于患者肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等力量叩击手背，检查有无肾区扣击痛

　　45、对患者进行脊柱检查，确定脊柱有无侧弯。

　　检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯，然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。

　　46、请进行直接间接叩诊确定患者有无脊柱扣击痛。

　　检查脊柱压痛时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。

　　直接叩诊法： 患者取坐位，医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。

　　间接叩诊法：患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。

　　47、请对患者进行肌力肌张力检查，并说出肌力的分级。

　　肌力：以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等。医师从相反方向测试患者对阻力的克服力量。

　　肌力分为 0～5 级。0 级：无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪。1 级： 可见肌肉收缩，但无肢体活动。2 级：肢体能在床面上作水平移动，但不能抬起。3 级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。4 级：能作抵抗阻力的动作，但较正常差。5 级：正常肌力。

　　肌张力：持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动， 医师所感到的阻力的大小就是肌张力的强度。注意两侧对比。

　　48、请引出肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射，膝反射，踝反射，腹壁反射、并说出它们所对应的脊髓节段。

　　肱二头肌反射(biceps reflex)：医师以左手托扶患者屈曲的肘部，将拇指置

　　于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲，正常时出现肱二头肌收缩， 前臂快速屈曲反射中枢在颈髓 5～6 节。

　　肱三头肌反射(triceps reflex)：患者半屈肘关节，上臂稍外展，医师左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，反射中枢为颈髓 7～8 节。

　　桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)：医师左手托扶患者腕部，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常时肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前。反射中枢在颈髓 5～6 节。

　　膝反射(knee reflex)：坐位检查时，小腿完全松弛下垂，仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢，使髋膝关节屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱， 正常时出现小腿伸展。反射中枢在腰髓 2～4 节。

　　踝反射(ankle reflex)：患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓 1～2 节。

　　腹壁反射：患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部迅速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部皮肤。正常人在受刺激部位出现腹肌收缩。

　　上腹壁反射通过脊髓胸段 7～8 节，中腹壁反射通过胸 9～10 节，下腹壁反射通过胸 11～12 节。

　　49、请示意 5 项病理反射，并说出它们的阳性表现。

　　巴宾斯基征(Babinski sign)：患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现拇趾背屈， 其余四趾呈扇形分开，称巴宾斯基征阳性

　　奥本海姆征(Oppenheim sign)： 医师用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基征

　　戈登征(Gordon sign)：医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征

　　查多克征(Chaddock sign)：医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方

　　由后向前轻划至跖趾关节处止，阳性表现同巴宾斯基征

　　贡达征(Gonda sign)：医师将手置于患者足外侧两趾背面，向跖面按压数秒种后突然松开，阳性表现同巴宾斯基征。

　　霍夫曼征(Hoffmann sign)：医师用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性

　　50、请做出三项脑膜刺激征，并说出它们的阳性表现。

　　颈强直(cervical rigidity)： 患者去枕仰卧，下肢伸直，在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左手托其枕部作被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。

　　布鲁津斯基征(Brudzinski sign)： 患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样的方法检查另一侧。

　　凯尔尼格征(Kernig sign)：患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达 135°以上。如小于 135°时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性，以同样的方法再检查另一侧。