2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第十四单元

　　第十四单元　妇产科特殊检查与常用诊断技术

　　妇科检查

　　双合诊

　　双合诊是检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查的方法，是盆腔检查中最重要、最常用的方法。用以检查子宫的位置、大小、质地、活动度以及有否压痛。附件区有无增厚、肿块或压痛，如有肿块尤需注意其位置、大小、形状、质地、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。一般情况下输卵管不能扪及。若扪及索状物，提示输卵管有病变。

　　三合诊

　　三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查。三合诊的目的是弥补双合诊的不足。能更清楚地了解极度后位的子宫大小，发现子宫后壁、直肠子宫凹陷、骶韧带、骨盆腔内侧壁及后部病变。凡疑有生殖器结核、恶性肿瘤、子宫内膜异位症、炎性包块等，三合诊尤显重要。

　　妇科特殊诊断技术

　　基础体温测定

　　基础体温(BBT)是指机体处于静息状态下的体温。

　　临床应用：检查不孕原因，指导避孕和受孕，协助诊断妊娠，协助诊断月经失调。

　　阴道脱落细胞检查

　　应用 了解体内性激素水平，可用于闭经、功血诊断。

　　涂片种类及标本采集

　　(1)阴道涂片 了解卵巢功能。

　　①阴道壁刮片法：阴道前壁上三分之一处轻轻刮取分泌物及细胞作涂片，固定、镜检。

　　②棉签采取法：未婚女子用无菌棉签蘸生理药水湿润，然后伸入阴道，在侧壁的上三分之一处轻擦后作涂片，固定，检测。

　　(2)宫颈刮片(防癌涂片) 早期发现宫颈癌。

　　宫颈黏液检查

　　宫颈黏液结晶检查

　　(1)宫颈黏液结晶的分类与周期变化

　　Ⅰ型：典型羊齿状结晶，主梗直而粗硬，分支密而长。

　　Ⅱ型：类似Ⅰ型，但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后的形态。

　　Ⅲ型：不典型结晶，其特点为树枝形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态。

　　Ⅳ型：主要为椭圆体或梭形物体，顺同一方向排列成行，比白细胞长2～3倍，但稍窄，透光度大。

　　(2)临床应用 预测排卵期，借以指导避孕与受孕。

　　宫颈黏液拉丝试验 与宫颈黏液结晶检查结合，作为了解卵巢功能的简便方法。

　　常用女性内分泌激素测定

　　垂体促性腺激素测定 包括卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)。

　　闭经患者测定垂体促性腺激素有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经。前者垂体促性腺激素水平低，后者垂体促性腺激素升高。卵巢功能不足(更年期、绝经期、绝经后期、双侧卵巢切除术后、卵巢发育不良、卵巢早衰)，垂体促性腺激素水平均升高。如LH/FSH比值>3，提示多囊卵巢综合征。

　　垂体泌乳素(PRL)测定 垂体肿瘤、空蝶鞍干扰多巴胺运输致PRL抑制因子减少，下丘脑疾病、颅咽管瘤等，原发性甲状腺功能低下、闭经-溢乳综合征、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能欠佳，药物作用如氯丙嗪、避孕药、雌激素、利血平等，神经精神刺激，长期哺乳等，均可引起PRL增高。

　　雌二醇(E2)测定

　　临床主要用于：

　　监测卵巢功能

　　判断闭经原因E2持续在早卵泡期或更低的水平，表明卵巢内几乎无卵泡发育，闭经可能由于卵巢功能早衰或继发于下丘脑、垂体功能失调、高泌乳素血症或药物的抑制作用。欲明确原因，还需结合病史及其他辅助检查，E2水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常，应考虑子宫性闭经。

　　诊断无排卵 E2持续在早、中卵泡期水平，无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征等。

　　监测卵泡发育 使用药物诱导排卵时，测定血E2作为监测卵泡发育、成熟的指标之一，用于指导HCG用药及确定取卵时间。

　　诊断女性性早熟 临床多以8岁以前出现第二性征发育诊断性早熟，血E2水平升高，>275pmol/L为诊断性早熟的激素的指标之一。

　　孕酮(P)测定 临床应用主要作为排卵的标准之一，血P达到16nmo1/L以上，提示有排卵。若P测定符合有排卵，又无其他原因的不孕患者，需配合B超观察卵泡的发育及排卵过程，以除外未破卵泡黄素化综合征。探讨避孕及抗早孕药物作用的机理。观察促排卵的效果。了解黄体的功能，黄体期P水平低于生理值或月经来潮4～5日仍高于生理水平，分别代表黄体功能不足及黄体萎缩不全。肾上腺皮质亢进或肿瘤时，孕酮可呈高值。

　　睾酮(T)测定 卵巢男性化肿瘤，血T明显增高;用于鉴别两性畸形;评价多囊卵巢综合征的治疗效果，治疗后血T水平应有所下降;多毛症患者血T水平正常者，多考虑由于毛囊对雄激素敏感所致;肾上腺皮质增生或肿瘤，血T水平可异常升高。

　　此外，人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定，对妊娠及相关疾病的诊断和监测亦很常用。

　　活体组织检查

　　外阴活组织检查

　　适应证：确定外阴白色病变的类型及排除恶变;外阴赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变者。

　　宫颈活组织检查

　　适应证：宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者;宫颈细胞学检查巴氏分级Ⅲ级以上者;有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者;宫颈特异性炎症。

　　诊断性刮宫

　　适应证

　　(1)子宫异常性出血，需排除或证实子宫内膜癌、宫颈癌者。

　　(2)月经失调需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。

　　(3)不孕症，了解有无排卵。

　　(4)疑有子宫内膜结核者。

　　(5)因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不完全导致长时间多量出血者。

　　禁忌证

　　(1)急性或亚急性生殖道炎症。

　　(2)疑有妊娠要求继续妊娠者。

　　(3)急性或严重的全身性疾病。

　　(4)手术前体温大于37.5℃者。

　　注意事项

　　(1)不孕症或功血者，应在月经前或月经来潮12小时内诊刮，以判断有无排卵或黄体功能不良。

　　(2)术前查清子宫位置及大小，术中注意无菌操作，轻柔操作，切忌反复刮宫。

　　(3)双子宫、双角子宫或纵隔子宫，应将两处宫内膜全部刮除。

　　(4)术前有阴道出血者，术前术后应予预防感染治疗。

　　(5)术后两周内禁止性生活、盆浴。

　　后穹隆穿刺

　　适应证：明确子宫直肠凹陷积液性质;明确贴近阴道后穹隆的肿块性质。

　　输卵管通畅检查

　　输卵管通液术

　　有手感通液术、B超下通液术、腹腔镜下通液术、治疗性通液术4种方法。

　　子宫输卵管造影术

　　适应证

　　(1)不孕症 经输卵管通液术检查，显示输卵管不通或通而不畅者;输卵管整复或粘堵手术后，观察手术效果。

　　(2)习惯性流产 检查有无宫颈内口松弛或子宫畸形。

　　(3)确定生殖器畸形的类别。

　　禁忌证 急性或亚急性生殖道炎症;严重的全身性疾病;产后、流产后、刮宫术后6周内;停经不能排除妊娠者;过敏性体质或碘过敏者。

　　超声检查

　　常用的方法有B型显像法、多普勒超声法两种。其中最广泛使用的是B型超声经腹壁及经阴道探查法。

　　其临床应用主要有：

　　(1)鉴别增大的子宫。

　　(2)鉴别胎儿存活或死亡。

　　(3)胎儿头径测量。

　　(4)探测多胎妊娠。

　　(5)探测胎儿畸形。

　　(6)胎盘定位。

　　(7)探测羊水量。

　　(8)探查宫内节育器。

　　(9)盆、腹腔包块的定位和(或)定性。