2020临床助理医师考试心血管系统精选习题：冠状动脉性心脏病_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死发生后的24h不宜使用洋地黄类制剂，早期使用洋地黄制剂可以诱发严重心律失常，促进心肌重构的发生与发展，但确切的机制并未阐明清楚。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治疗成功的判断标准是:①2小时内胸痛程度减轻一半以上;②2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌损伤标志物高峰提前出现(CKMB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内);④出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除①+④组合)提示溶栓成功，如果用药后90分钟内进行冠脉造影显示梗死相关动脉开通则证实溶栓成功。溶栓治疗不成功且尚未超过介入治疗时间窗者，应进行补救性PCI，鼓励溶栓幵始后3-24小时内进行介入评价，必要时进行介入治疗。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

　　1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

　　2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

　　4)出现再灌注心律失常;

　　以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉夹层患者，当近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗，多见于右冠窦，常引起下壁心肌梗死。此种情况下，严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发灾难性大出血，死亡率高达70%。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心肌梗死的心电图表现为：宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;T波倒置，在面向损伤区周围的心肌缺血区的导联上出现。故选B。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心电图特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。故选A。其他选项均不符。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者心率较快，首选β受体阻滞剂治疗，β受体阻滞剂可降低心率，降低血压，预防心绞痛，改善心梗患者预后，减少死亡率。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　急性心梗时，可出现泵功能衰竭和各种心律失常。

　　由于最早出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。(题中没有标明具体时间，但需要注意这一点)

　　患者起病第2天发生心房颤动，血流动力学有明显变化，有呼吸循环衰竭表现，需紧急纠正，最好采用电复律(快速而有效)。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者临床症状及体征考虑诊断急性心肌梗塞。在AMI最初几个小时，使用β受体阻滞剂能降低AMI患者心室颤动的发生率，可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用。无禁忌证的情况下要尽早常规应用β受体阻滞剂，窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。对于高危病人可静脉使用β受体阻滞剂。

　　美托洛尔方案

　　1、首先排除心力衰竭、低血压收缩压<90mmHg、心动过缓(心率<60次)或有房室传导阻滞患者;

　　2、静脉推注，每次5mg;

　　3、每次推注后，观察2-5min，当心率低于60次或收缩压低于100mmHg，则停止给药。静脉注射美托洛尔总量可以达到15mg;

　　4、末次静脉注射后15分钟，继续口服剂量维持。

　　艾司洛尔用于治疗有β受体阻滞剂相对禁忌证而又希望减慢心率的患者。

　　除β受体阻滞剂外，即刻长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。但室性心动过速、室颤、完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上进行。

　　在使用β受体阻滞剂的基础上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黄制剂、维拉帕米等药物。若不能控制，可考虑同步直流电转复窦律。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

　　1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

　　2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

　　4)出现再灌注心律失常;

　　以上4项中符合2项以上(排除1+4组合)提示溶栓成功。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

　　1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

　　2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

　　4)出现再灌注心律失常;

　　以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本病例属劳力恶化型心绞痛，为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征：多发生在重度有机磷农药中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍、呼吸困难或衰竭，可导致死亡。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

　　1.心电图

　　特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

　　2.心肌坏死血清生物标志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。

　　3.检测心肌坏死血清生物标志物

　　采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。

　　4.其他

　　白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，则更加减少血容量，加重休克。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据此患者心绞痛发作的特点“夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发作时心电图出现ST段抬高” ，符合变异型心绞痛。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心绞痛发作时，常见心率增快，外周动脉压增高;体温、血沉及心肌酶谱正常。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据初步病史，此病人很可能是心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余选项对诊断意义较小。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 放射性核素心肌显像可显示心肌缺血的范围、大小和部位，具有确诊价值。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题干信息符合急性心肌梗死;不稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解;肺动脉栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别; 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肌钙蛋白I和T这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 溶栓疗法用于无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机的患者，而且该患者既往有高血压、糖尿病病史，所以急诊处理措施中溶栓治疗是错误的。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

　　1.心电图

　　特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

　　2.心肌坏死血清生物标志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。

　　3.检测心肌坏死血清生物标志物

　　采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。

　　4.其他

　　白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选E。