2020临床执业医师考试消化系统考点习题：第七章_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失。齿线上方的痔核表面为直肠粘膜，齿线下方的痔表面为肛管皮肤覆盖，也即俗称的内痔部分与外痔部分所形成的一个整体，则称为混合痔。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有：便血、痔核脱出。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 痔的治疗原则就是能不手术就不手术，能保守治疗就保守治疗。这个需要记住。枯痔钉疗法适用于内痔，所以E不对。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛瘘按内外口分类

　　1.单口内瘘：又称为内盲瘘，只有内口与瘘管相通连，无外口。

　　2.内外瘘：瘘管有内外口，外口在体表，内口在肛窦，下有瘘管相通连。此种肛瘘最为多见。

　　3.单口外瘘：又称为外盲瘘，只存外口下连瘘管，无内口。此种肛瘘临床上较少见。

　　4.全外瘘：瘘管有两个以上外口相互有管道通连，而无内口，此种肛瘘临床上较少见。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肛瘘手术时，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共组成的肌环，是括约肛管的重要结构，手术中不慎完全切断将引起肛门失禁。直肠肛管肌受自主神经支配，无括约肛门功能，切断后不引起排便失禁。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肛瘘治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 挂线疗法是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫;同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。肛瘘难以自愈，绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合。手术方法很多，常用瘘管切开术、挂线疗法(操作简单、出血少、换药方便)、肛瘘切除术。瘘道搔刮：教材中对此也没有相关的描述，考虑是指瘘道的清创。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相互联合。因此，在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。可见，肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。并且向下、向后与直肠形成一近90度的角。因此，肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嵌顿后疼痛会呈持续性，并可能有缺血坏死的表现，题中未诉，暂不考虑。首先请您掌握一个痔疮的鉴别原则即“内痔不疼、外痔疼”，患者体检：肛门部有一圆形肿块突出，此更确定诊断，即外痔血栓形成。血栓性外痔：血栓性外痔是临床多发病，常因过食辛辣刺激食物，大便临厕努挣，肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患慢性支气管炎多年，长期咳嗽会导致腹压增高，会导致痔疮的发生。

　　痔疮的发生部位与分类：根据发生部位进一步分为内痔、外痔、混合痔。

　　1.发生在肛管齿状线以上的为内痔，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。

　　2.外痔位于齿状线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。

　　3.混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内痔是柔软的静脉团，不易触及，因此肛门指检有可能正常。

　　内痔的临床表现：

　　1.好发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。

　　2.主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。

　　3.一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等症。

　　4.一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。

　　5.本病需与下列肛门病相鉴别。

　　直肠息肉：为直肠下端所生之息肉，质薄嫩，根蒂细，色鲜红。一般单发，偶有一连串二、三十个之多，状如葡萄。大便时可能脱出肛门外，多见于儿童。

　　肛裂：好发于截石位6、12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。

　　脱肛：①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬。多见于体弱的小儿与老年人。②直肠粘膜脱垂性脱肛：有环状或部分粘膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血。多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠指检是最简便而重要的肛门直肠检查方法。对早期发现直肠、肛管疾患意义重大。可以发现的常见病变有血栓外痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌、盆腔脓肿、前列腺病变等，但内痔很柔软，可压缩，不易被摸出发现。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈;

　　窦道：是指深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的盲性管道，窦道是一个开口。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘：流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。结合描述，考虑为肛瘘的可能性最大。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 据疼痛、便秘和出血可诊断肛裂。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛门周围皮下脓肿最常见。多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现，病变处明显红肿。根据本题患者的症状，可初步判断其为肛门旁皮下脓肿。故选A，可排除其他选项。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本病历特点：年轻男性，肛周剧痛伴发热3天。查体：肛门旁右侧红肿、触痛明显、有波动感。诊断直肠肛管周围脓肿明确，治疗为切开引流。故选C。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血栓性外痔：常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛门缘静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，因此考虑是血栓性外痔。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛诊齿状线上粘膜呈较大的串珠形隆起，视诊发现这样的表现，是血管曲张的表现，考虑为B。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　首先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一度内痔外，其他三度内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。

　　其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易摸出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是对直肠癌及息肉的诊断。

　　最后做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此题答案是:A

　　内痔注射疗法的适应证：

　　注射疗法主要用于内痔的治疗，一般不用于治疗外痔、通常，无并发症的内痔均可采用注射疗法治疗，但其疗效有所差别。主要表现为以下几点。

　　(1)Ⅰ度内痔是注射法的最佳适应证，注射后可较长时间无任何不适症状，达到完全治愈。

　　(2)Ⅱ度内痔核较小的，注射后疗效接近Ⅰ度内痔，而痔核较大者或接近于Ⅲ度内痔者，则效果稍差。但也可使出血停止或减轻，使痔核缩小，不再脱出。

　　(3)Ⅲ度内痔采用药物注射治疗疗效差于Ⅰ度、Ⅱ度内痔，通常疗效较差，一般不主张运用。但近年来国内外有在Ⅲ度内痔增多采用注射疗法的趋势。特别是对年老体弱，患有多种疾病，全身状况较差，难以耐受手术者;或长期出血，严重贫血者;或因种种原因暂时不能手术者，注射疗法常常是一种较好的选择。

　　胶圈套扎疗法：原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各度内痔及混合痔的内痔部分，但以二度及三度的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 直肠指检是诊断直肠癌最重要方法，约70%的患者可用指检触到肿瘤。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)又称直肠前切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于腹膜折返以上的直肠癌。是否选择Dixon手术，主要取决于病人的全身状况，肿瘤分化程度、浸润转移范围，特别是肿瘤下缘距齿状线的距离。一般要求癌肿距齿状线 5cm以上远端切缘距癌肿下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 DukesA期直肠癌根治性切除术后可不追加化疗。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有里急后重感，提示病变在直肠，而对于直肠病变，指诊是最基础，也是不可省略的。可以这样理解这个题目，患者是因为里急后重来就诊，题干问的是此时，就是说就诊的时候，而直肠指诊对于有经验的肛肠科医师来说90%的病变光靠这个就可以了解病变的性质，在诊疗常规中这个检查也是不可以跳过的。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分(占65%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。

　　临床表现：排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等

　　大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质

　　直肠指检：是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血;

　　直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检;

　　梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

　　直肠癌是大肠癌的一个分类，现在直肠癌的发病率在不断的上升。所以现在很多人都比较重视直肠癌的晚期症状，因为很多当发现的时候都是到了直肠癌的中晚期。但是即使这样很多人还是对直肠癌的晚期症状很模糊经常进行咨询，直肠癌主要的发病年龄在于40以上的中年男士，在早期的时候经常会出现大便次数增多，大便有粘液和脓血便但是这些情况往往被误诊为痢疾，肠炎等，出现误诊、漏诊，导致病情进一步的发展，使便血的症状不断的加重，等到了诊断出是直肠癌晚期症状时，已经错过了治疗的最佳时间。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肿瘤明确诊断需要取活检进行病理检查。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛裂：疼痛、便秘和出血：排便时肛管烧灼样或刀割样疼痛，疼痛多剧烈，有典型的周期性;可形成疼痛便秘恶性循环;常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或滴鲜血。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛裂-便血少而疼痛;

　　内痔便血量多而鲜红;

　　血栓性外痔便污血而疼痛;

　　直肠癌便血污秽而腥臭

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血栓性外痔突出了疼痛的特点，外痔出现，大便可能有污血，选择E。直肠癌一般有便血，有直肠刺激症状或伴有感染。大便污秽而腥臭。选择C。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠癌的便血是因癌组织溃烂引起的，便血多污秽并带有腥臭味儿。若癌肿较大，导致肠腔狭窄，可致大便费力并且大便呈细条状，带有棱角。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 扪到质软可推动的圆形肿块提示它是个肿物，故排出痔疮，痔疮一般不会推动。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　指诊不好区分。内痔生于齿线以上，由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团，称为内痔。

　　内痔便血常在排便前后出血，血呈喷射状流出或便后滴出鲜血。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘的特征是：痔疮生长在肛门缘，与肛门紧紧相连接;而肛瘘之外口，距肛缘有一定距离，且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕，按压可有脓汁从瘘口流出，自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。