湖南省护士执业注册健康体检表(参考样式)
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） | ||||||||||
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身份证号 |
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼视力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||
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矫正视力 |
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眼 疾 |
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色 觉 |
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耳 鼻 喉 |
听 力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||
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耳 疾 |
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鼻及鼻窦 |
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嗅 觉 |
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咽 |
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喉 |
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口 腔 |
粘 膜 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||||
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牙及牙龈 |
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舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： | |||||||||
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发育及营养 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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肝、脾、双肾 |
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腹部包块 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： | |
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皮 肤 |
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淋巴结 |
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头、颈 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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肛 门 |
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生殖器 |
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其 他 |
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辅助检查结果 |
胸 片 |
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医师签名： | |||
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心电图 |
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医师签名： | ||||
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肝功能 |
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检验师签名： | ||||
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血常规 |
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血型 |
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检验师签名： | ||
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尿常规 |
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检验师签名： | ||||
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体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③有精神病史 ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明： -. .
体检日期： 年 月 日
主检医师签名： 体检医院盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
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执业机构意见 |
负责人签名： 执业机构盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
执业药师执业医师卫生资格考试卫生高级职称护士资格证初级护师主管护师住院医师临床执业医师临床助理医师中医执业医师中医助理医师中西医医师中西医助理口腔执业医师口腔助理医师公共卫生医师公卫助理医师实践技能内科主治医师外科主治医师中医内科主治儿科主治医师妇产科医师西药士/师中药士/师临床检验技师临床医学理论中医理论