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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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原执业机构 名称、地址 |
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执业证书编号 |
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手机号码 |
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注册有效期 |
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注册机关 |
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 | |||||||||||||||||
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申请注销原因 |
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原执业机构 意见 |
(盖 章) 年 月 日 | |||||||||||||||||
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原执业机构 上级主管部门 意见 |
(盖 章) 年 月 日 | |||||||||||||||||
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注册机关 意见 |
(盖 章) 年 月 日 | |||||||||||||||||
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