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2016中医内科学重要知识点:痢疾

   2016-08-24 11:17:15   【

  痢疾

  【概说】

  一、定义:是以大便次数增多,腹痛,里急后重,痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季节常见的肠道传染病。

  二、沿革

  1、《内经》称本病为“肠僻”,“赤沃”指出了病因(感受外邪和饮食不节)及临床特点等

  2、张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾和泄泻统称为下利,其有效方剂为白头翁汤。

  3、宋代严用和《济生方》正式启用了“痢疾”之病名。

  4、《丹溪心法》进一步阐明了痢疾具有传染性、流行性。病因以“湿热为本”,提出通因通用治疗原则

  5、明清以后,对痢疾的认识更加深入

  三、讨论范围:细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主,临床上溃疡性结肠炎、反射性结肠炎、细菌性食物中毒出现类似痢疾的症状者,可参考本篇内容辨治。

  【病因病机】▲

  1、病因:(1)外感时邪。感邪性质有三:一为疫毒之邪,内侵胃肠,形成疫毒痢;二为湿热之邪,湿郁热蒸,形成湿热痢;三为夏暑感寒伤湿,形成寒湿痢;

  (2)饮食不节(洁),湿热或寒湿、食积之邪内蕴,肠中气机壅阻,气滞血瘀,与肠中腐浊相搏结,化为脓血,而致病

  2、病位在肠,与脾胃密切相关,可涉及肾

  3、病理因素以湿热疫毒为主,病理性质可分寒热虚实。

  4、病机主要为邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢

  【诊查要点】

  一、诊断依据

  1. 以腹痛,里急后重,大便次数增多,泻下赤白脓血便为主症。

  2. 暴痢起病突然,病程短,可伴恶寒发热等;久痢起病缓慢,反复发作,迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童多见,起病急骤,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。

  3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交,久痢则四季皆可发生。

  二、病证鉴别

  ★泄泻与痢疾的鉴别

  痢疾与泄泻均多发于夏秋季节,病变部位在胃肠,病因亦有相同之处,症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少,排赤白脓血便,腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄,粪便清稀,或如水,或完谷不化,而无赤白脓血便,腹痛多伴肠鸣,少有里急后重感。泻、痢在一定条件下,又可相互转化,一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻病情减轻。

  【辨证论治】

  一、辨证要点★

  1、辨久暴,察虚实主次:暴痢发病急,病程短,腹痛胀满,痛而拒按,痛时窘迫欲便,便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢,时轻时重,病程长,腹痛绵绵,痛而喜按,便后里急后重不减,坠胀甚者,常为虚中夹实。

  2、识寒热偏重:大便排出脓血,色鲜红,甚至紫黑,浓厚粘稠腥臭,腹痛,里急后重感明显,口渴喜冷,口臭,小便黄或短赤,舌红苔黄腻,脉滑数者属热;大便排出赤白清稀,白多赤少,清淡无臭,腹痛喜按,里急后重感不明显,面白肢冷形寒,舌淡苔白,脉沉细者属寒。

  3、辨伤气、伤血:下痢白多赤少,湿邪伤及气分;赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。

  二、治疗原则★(1)应根据其病证的寒热虚实,确定治疗原则。热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。(2)下痢兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;夹食滞者可配合消导药消除积滞。(3)河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈”调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重用气药。(4)在辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。

  ▲治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么?

  逆流挽舟法主要应用于痢疾初起,兼有表证,属表邪内陷者,用解表的方法,使内陷之外邪还从表而外出,犹如逆水挽舟上行之意,是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗

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