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2017中医执业医师考试《传染病》考情分析:第五单元

考试网   2017-06-30   【

  第五单元 传染性非典型肺炎

  ●最重点是什么?

  1.病原体

  2.临床分期及各期主要表现

  3.糖皮质激素应用指征

  一、病原学

  SARS冠状病毒属冠状病毒科冠状病毒属,为有包膜的RNA病毒。

  二、流行病学

  1.传染源:患者、受感染的动物

  传染性随病程进展而逐渐增强,发病后2周左右传染性最强 。老年人及有基础病患者,较易感染且易成为超级传播者。

  2.传播途径

  呼吸道飞沫传播 ,被污染的手触摸眼、口、鼻等。

  3.易感人群

  人群普通易感。 收治患者的医护人员、护理员、共同居住者等与患者密切接触者为高危人群。

  4. 流行特征

  此次SARS流行于冬春季;主要发生于人口密度较大的都市;农村地区病例甚少;有明显的家庭、医院及居民楼聚集发病现象;以青壮年(20-49岁)为主,儿童发病率低于成人。

  三、临床表现

  潜伏期1~14日,一般为2~l0天。

  1.症状

  起病急,发热为首发症状,持续性高热,热程为1~2周。可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力,可有咽痛、咳嗽。多为干咳 。重者出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

  2.体征

  常不明显 。部分患者可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液体征。

  3.临床分期

  (1)早期 病初1~7天。发热伴感染中毒症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部有阴影出现。

  (2)进展期 病程的8~l4天甚至更长。发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(10%~l5%)出现ARDS而危及生命。

  (3)恢复期 体温逐渐下降。临床症状缓解,肺部病变开始吸收,

  四、辅助检查

  1.外周血象

  血白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少 (若<0.9×109/L,对诊断意义较大);部分患者血小板减少。

  2.T细胞亚群检测

  主要是CD 3 + 、CD 4 + 和CD 8 + 细胞降低 ,CD4/CD8比值一般无明最变化。T细胞亚群减低程度和动态变化有助于判定病情轻重和预后。

  3.血生化检查

  可有血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶的增高。部分患者可有肾功能改变。血气分析可有血氧分压、血氧饱和度的降低;病情较重者血清pH值早期大多升高,呈碱中毒改变,晚期可发生代谢性酸中毒。

  4.SARS—CoV抗体检查

  5.PCR技术:RT-PCR检测方法,

  6.病毒分离培养

  7.影像学检查

  胸部X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。阴影常为多发和(或)双侧改变,部分病例短期内融合成大片状阴影。

  五、诊断

  具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件

  根据流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部x线影像学改变,配合SARS病原学检测,排除其他类似的疾病,可以做出SARS的诊断。

  六、治疗

  目前尚缺少特效治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。

  1.一般治疗与病情监测

  2.对症治疗

  (1)高热者给予冷敷、酒精擦浴、物理降温或使用解热镇痛药。

  儿童禁用水杨酸类解热镇痛药,以防引起Reye综合征。

  (2)咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。

  (3)有心、肺、肝、肾等器宫功能损害者,应采取相应治疗。

  (4)腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。

  3.糖皮质激素的使用

  目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。

  应用指征如下:

  (1)有严重中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃。

  (2)X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上病灶面积占双肺总面积的1/4以上。

  (3)达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。

  4.抗病毒治疗

  有待进一步确定,多数专家认为利巴韦林(病毒唑)有较好效果,每日剂量应在800~900mg为宜,疗程3~7天。用药期间应注意血红蛋白及红细胞的变化。

  5.其他疗法

  免疫制剂,如胸腺素等可能对改善机体免疫功能有一定作用。恢复期血清疗法是否有效尚待验证。

  6.重症SARS治疗原则

  大约有30%的病例属于重症病例,其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS,甚至死亡。因此对重症患者必须严密动态观察,加强监护,及时给予呼吸支持,合理使用糖皮质激素,加强营养支持和器官功能保护,注意水、电解质和酸碱平衡,预防和治疗继发感染,及时处理合并症。

  七、预防

  (一)管理传染源

  1.早发现、早报告、早隔离、早治疗患者。

  2.对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例应在指定的地点按呼吸道传染病分别进行隔离治疗。

  同时满足以下条件时方可出院:

  ①未用退热药物,体温正常7天以上;

  ②呼吸系统症状明显改善;

  ③胸部影像学有明显吸收。

  3.对医学观察病例,条件许可时应在指定的地点或家中接受医学观察、检疫,检疫期一般为14天。

  (二)切断传播途径

  (三)保护易感人群

  研制SARS-CoV疫苗,以积极主动预防SARS。

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