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2017中医执业医师考试《传染病》考情分析:第六单元

考试网   2017-06-30   【

  第六单元 流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)

  ●最重点是什么?

  1.普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据

  2.病原治疗及暴发型流脑的治疗

  一、病原学

  ●脑膜炎球菌,属奈瑟菌属,为革兰阴性双球菌;

  ●按抗原不同,分13个群,我国流行A群,占90%以上;

  ●释放内毒素,为致病重要因素;

  ●产生自溶酶,体外易自溶死亡。

  二、流行病学

  (一)传染源:带菌者和病人

  (二)传播途径:经呼吸道传播

  (三) 人群易感性

  ●人群普遍易感,

  ●6个月至5岁 婴幼儿发病率最高;成人发病率低;

  ●人感染后产生持久免疫力;

  ●感染后多数为无症状带菌者。

  (四)发病季节:冬春季

  三、临床表现

  潜伏期2~3日(1~10日)。

  (一)普通型

  最常见,占全部病例的90%以上。临床上可分三期:

  1.前驱期(上呼吸道感染期)

  主要表现为上呼吸道症状,低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等,持续1~2日。

  2.败血症期

  起病急、寒战高热,体温40℃左右;明显的毒血症症状,如头痛、全身不适及精神萎靡等。约7090%有皮肤黏膜瘀点或瘀斑 ,重者瘀斑迅速扩大,中央呈紫黑色、坏死或大疱。持续1~2日。

  3.脑膜炎期

  此期症状多与败血症期症状同时出现,除高热、毒血症症状外,主要是中枢神经系统症状及病理体征。经治疗常在2~5日内迅速恢复。约需1~3周痊愈。

 

  (二)暴发型

  少数病人起病急骤,病势凶险,病死率高,如不及时诊治24小时内可危及生命。分以下3型:

  1.休克型: 为败血症引起。高热寒战或体温不升,伴严重中毒症状,精神萎靡、烦躁不安及意识障碍,皮肤大片瘀斑伴中央坏死,并有休克表现。脑膜刺激征常缺如。

  2.脑膜脑炎型: 为脑实质损害,高热、昏迷抽搐,有脑水肿,可发生脑疝死亡。

  3.混合型: 上二型表现同时或先后出现,治疗困难,病死率高。

  四、诊断依据及鉴别诊断

  (一)普通型流脑诊断

  1.流行季节

  多为冬春季,儿童多见,当地有本病发生及流行

  2.临床表现

  突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。

  3.实验室检查

  ①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高;一般在(15~40)×10g/L;

  ②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。

  ③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌,脑脊液或血培养阳性可确诊

  ④检测细菌荚膜多糖抗原及抗体。

  (二)暴发型流脑诊断

  同普通型,但具有上述暴发型临床表现,

  休克型脑脊液变化不明显。

  (三)鉴别诊断

  1.其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。

  2.结核性脑膜炎  多有结核史。起病缓慢,伴有低热、盗汗、消瘦等症状,无瘀点和斑疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右,以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置l2—24小时有薄膜形成,薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌。

  3.流行性乙型脑炎 发病多在7~9月份,有蚊虫叮咬史,起病后脑实质损害严重,惊厥、昏迷较多见,皮肤无瘀点。脑脊液早期清亮,晚期微浑,细胞数多在(0.1~0.5)×109/L,很少超过l×l09/L,蛋白质稍增加,糖正常或略高,氯化物正常。血清特异性抗体IgM阳性。

  五、治疗

  (一)普通型治疗

  1.一般治疗:

  2.病原治疗:

  (1)青霉素:目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物,尚未出现明显的耐药。加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度。

  (2)其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗

  3.对症治疗:高热时物理降温及应用退热药。如有颅压升高,用甘露醇降颅压。

  (二)暴发型治疗

休克型

脑膜脑炎型

尽早应用有效抗生素

尽早应用有效抗生素

迅速纠正休克,扩充血容量,解除血管痉挛,改善微循环

甘露醇脱水及防治脑疝

应用肾上腺皮质激素

应用肾上腺皮质激素

DIC的治疗,应用肝素治疗,输血等。

高热惊厥:物理及药物降温,尽早应用镇静剂

 

呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机

  六、预防

  (一)管理传染源

  早期发现并就地隔离治疗,隔离至症状消失后3日,密切接触者医学观察7日。

  (二)切断传播途径

  搞好环境卫生,保持室内通风。

  (三)提高人群免疫力

  1.菌苗预防注射

  2.药物预防:密切接触者服用复方新诺明或利福平,连服3日。

  习题

  1.确诊流行性脑脊髓膜炎最可靠的根据是 E

  A.高热、头痛、呕吐

  B.皮肤有淤点及淤斑

  C.脑膜刺激征(+)

  D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变

  E.以上都不是

  2.暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的 E

  A.控制感染

  B.控制DIC

  C.纠正休克

  D.冬眠疗法

  E.禁用肾上腺皮质激素

  3.流脑休克型的治疗中,下列哪项是不妥当的 E

  A.积极扩容治疗

  B.纠正酸中毒

  C.及时治疗DIC

  D.大剂量抗生素控制感染

  E.积极用脱水剂预防脑疝

  4.下列哪项不是暴发型流脑(休克型)的典型表现 C

  A.高热,中毒症状重

  B.迅速扩大的全身淤点、淤斑

  C.脑脊液“米汤样”,糖、氯减少

  D.脑膜刺激征

  E.血培养脑膜炎双球菌阳性

  5.男性,8岁。发热,头痛3天,伴神志不清6小时,于12月8日入院。既往体健。体检: T 39.9℃,BP110/70mmHg,浅昏迷,双侧瞳孔等大正圆,球结膜水肿。四肢可见散在的瘀点,颈抵抗(+),克氏征(+)。血WBC 20×109/L,中性粒细胞92%,淋巴细胞8%,Hb 157g/L。要穿脑脊液检查:压力250mm H2O,WBC2600×106/L,多核细胞88%,单核细胞12%,蛋白3.3 g/L,糖0.8mmol/L,氯化物91mmol/L。最可能的诊断是 E

  A.败血症

  B.中毒型痢疾

  C.肾综合征出血热

  D.流行性乙型脑炎

  E.流行性脑脊髓膜炎

  腰穿压力 80~180mmH 2 O

  脑脊液正常值:

  外观清亮透明

  白细胞数 成人:(0~8)×10 6 /L; 儿童:(0~15)×10 6 /L;

  蛋白 0.15~0.45g/L

  葡萄糖 2.5~4.5mmol/L

  氯化物 110~130mmol/L

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