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2017年中医执业医师《内科学》复习笔记:第九单元常见急危重症_第4页

   2016-12-28 14:29:52   【

  细目四:急性中毒

  一、亚硝酸盐中毒

  (一)概述

  亚硝酸盐在腌制食物和工业用盐中含量较高,亚硝酸盐可与血红蛋白结合产生高铁血红蛋白,使红细胞失去携氧能力,并对周围血管有直接麻痹作用。

  (二)诊断要点

  1 .病史:有亚硝酸盐接触史。

  2 .临床表现:呼吸困难,发绀是其主要的特异性表现。

  3 .实验室检查

  ( 1 )亚硝酸盐定性阳性。

  ( 2 )血高铁血红蛋白含量增高。

  (三)药物治疗

  1 .一般治疗:口服中毒者应洗胃,清除毒物。

  2 .对症支持治疗:吸氧。

  3 .解毒剂的应用:亚甲蓝 ( 美蓝 ) , 1 ~ 2mg/kg ,配制成 1 %溶液, 10 ~ 15 分钟内静脉注射。必要时 1 小时后重复, 24 小时一般不超过 600mg 。

  (四)注意事项

  1 .亚甲蓝不能皮下、肌内和鞘内注射。

  2 .严格控制亚甲蓝剂量,大剂量 (10mg/kg) 作用相反,可导致高铁血红蛋白血症。

  3 . 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。

  二、有机磷农药中毒

  (一)概述

  有机磷农药是目前世界上应用最广的杀虫剂,多数毒性强,吸收中毒途径多,可经胃肠道、呼吸道迅速吸收,经皮肤吸收较慢。大量口服者在 5 分钟内可出现症状,多数在 12 小时内发生有机磷农药中毒。

  (二)诊断要点

  1 .病史:有机磷农药接触史。

  2 .临床表现:典型的症状和体征为瞳孔缩小、大汗、流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和昏迷。前三点中任意两点,加上后三点中任意一点同时具备,结合接触史,基本可做出判断。患者呕吐物、呼吸道分泌物及体表有特殊的蒜臭味。

  3 .实验室检查

  ( 1 )全血胆碱酯酶活性降低。可作为中毒分级的指标:胆碱酯酶活力为 5l %~ 70 %,为轻度;胆碱酯酶活力为 30 %~ 50 %,为中度;胆碱酯酶活力 <30 %,为重度。

  ( 2 )胃内容物可检出有机磷,尿中可检出有机磷分解产物。

  (三)药物治疗

  1 .一般治疗:可用 5 %碳酸氢钠 ( 敌百虫中毒除外 ) 、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发;用 2 %碳酸氢钠冲洗被污染的眼部后,滴入 1 %阿托品 l ~ 2 滴;经消化道中毒者可用 2 %碳酸氢钠或清水彻底洗胃。

  2 .对症支持治疗。

  3 .解毒剂的使用

  (1) 解毒剂的使用原则:有机磷农药中毒的特殊解毒剂是抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂。抗胆碱药能对抗有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状,胆碱酯酶复能剂不但能使中毒酶活性重新活化,而且能直接对抗烟碱样中毒症状,因此两者宜合并用药,而且应尽早使用、首次足量、重复用药。

  (2) 解毒剂的使用方法

  1) 阿托品的用法

  轻度中毒:阿托品 2mg,皮下或肌内注射,必要时 1 ~ 2h 后重复给药,一日 3 ~ 4 次。

  中度中毒:阿托品 2 ~ 4mg,肌内注射或静注,每半小时重复 1 次,直到阿托品化,病情好转后酌情减量。

  重度中毒:阿托品 5 ~ 10mg,每隔 15 ~ 30min 一次。若出现阿托品中毒的表现需停药观察。

  2) 氯解磷定的用法

  轻度中毒:氯解磷定 0.25 ~ 0.5g,肌内注射或静脉注射。必要时 2 小时重复 1 次;

  中度中毒:氯解磷定首剂 0.5 ~ 0.75g,经静脉输液管道小壶内滴入。以后每 l ~ 2h 可给0.5g 。待肌肉震颤及抽搐缓解,胆碱酯酶活性恢复,则酌情减量。

  重度中毒:氯解磷定 0.75 ~ 1.0g ,经静脉输液管道小壶内滴入,以后每半小时重复 1 次,待病情好转后酌情减量。

  (四)注意事项

  1 .掌握早期、足量、联合和反复使用原则。

  2 .注意阿托品化和中毒的临床表现。

  细目五:中暑

  中暑(heat illness):是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征,又称急性热致疾患(acute heat illness, heat emcrgcllcyheat injury)。

  一、病因与发病机制

  (一)病因

  中暑的发病原因可概括为引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降的因素

  1.使机体产热增加的原因孕妇及肥胖者产热增加。高温环境中进行强体力劳功者.如建筑工人、田间劳动的农民以及参加竞技比赛的运动员等,由于劳动或活动强度大、时间长.机体产热增加,容易发生热蓄积,如果没有足够的防暑降温措施,就容易发生中暑。

  2.使机体散热减少的原因如环境湿度较高、穿透气不良的衣服以及汗腺功能障碍如先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后搬痕形成等。

  3.使机体热适应能力下降的原因热负荷增加时,机体会产生应激反应,通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化,维持正常的生命滔动,当机体这种调节能力下降时.对热的适应能力下降,机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人。

  (二)中暑机制

  当外界环境温度增高时,机体大量出汗,引起失水、失盐。若机体以失盐为主或单纯补水,导致血钠降低,易发生热痊孪;大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足,若同时发生血管舒缩功能障碍,则易发生外周循环衰竭;当外界环境增高,机体散热绝对或相对不足,汗腺疲劳.引起体温调节中枢功能障碍,致体温急剧增高,产生严重的生理和生化异常而发生热射病。

  (二)病因评估

  1.病史 有无不良因素的存在:高温、缺水等

  2.临床表现 (1)先兆中署:在高温环境下劳动工作一定时间出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常;或略升高。脱离高温环境·稍事休息,即可恢复;(2)轻度中暑:除具有先兆中暑症状外,同时兼有以下情况之一而不能继续工作:面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸:②体温在38°C以上;③有早期周围循环衰竭的表现,如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤温冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。如进行及时有效的处理,3-4H可恢复正常;

  (3).重度中暑:除具有轻度中暑症状外·伴有高热、痊孪、晕版和昏迷,

  分为以下几种类型:

  1)热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动,大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛,持续约3分钟后缓解,常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌,最常见于腓肠肌,也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现与严重体钠缺失和过度通气有关。

  2)热衰竭:此型最常见·多见于老年人、儿童和慢性疾病病人.在严重热应激时,体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。有明显的脱水症如心动过速、低血压、直立性晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常

  3)热射病:是一种致命性急症,又称中暑高热,以高热、无汗、意识障碍“三联征”为主要表现,直肠温度可超过41°C,甚至高达43°C。皮肤干燥、灼热而无汗。病人有严重的神经系统症状,如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人,老年人和心血管疾病人较多见。

  3.辅助检查 外周血白细胞总数增高·以中性粒细胞增高为主,BUN、SCR升高,

  血清电解质检查可有高钾、低氯、低钠血症。尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿改变。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害,可发生DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据。

  三 救治与护理

  急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能

  (一) 现场救护

  1.改变环境 迅速将病人搬离高热环境,安置到通风良好的阴凉处或20-25°C房间内·解开

  或脱去外衣.病人取平卧位。

  2.降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身,直至体温低于38°C。饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38.5°C以上者可口服水杨酸类解热药物,如阿司匹林、吲哚美辛等。

  一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常,但对疑为重度中暑者,应转送医院。

  (二)医院内救护

  1.降温 降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38°C左右。降温措施包括物理降温和药物降温。

  (1)物理降温

  1)环境降温:将病人安置在20---25°C房间内,有助于病人的体温尽快回复正常。

  2)体表降温:①头部降温,可选用橡皮冰帽、电子冰帽或颈部置冰袋,以降低进入颅内血液温度。②冰水或酒精擦浴,用40%~50%酒精或冰水擦拭全身皮肤,边擦拭边按摩使皮肤血管扩张,血液循环增快,皮肤散热加速而降温。③冰水浴:将病人浸浴在4°C冰水中,并不断按摩四肢皮肤,使血管扩张,促进散热。浸浴时每10---15分钟测肛温一次,肛温降至38.0°C时,停止冰水浴;体温回升到39°C以上时,可再行浸浴。

  3)体内降温:对于重度中暑者采取以下措施:①4-----10°C的5%葡萄糖盐水1 OOOrnl经股动脉向心性注入病人体内;②4-10°C的10%葡萄糖盐水1 OOOml注入病人胃内:①4°C糖盐水200ml十氨基比林0.5g溶解后保留灌肠,有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制止痉挛。此法有一定降温效果,但有碍肛温的测试。④用4°C葡萄糖生理盐水1 000 ~ 2 OOOml静脉滴注,开始滴注速度应稍慢,30---40滴/分,持续5---10分钟,防止心脏内温度变化较快而诱发心律失常,等病人适应低温后再增快速度。但滴注速度不能过快、过多,以免发生急性肺水肿。

  (2)药物降温:注意必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤,减少机体分解代谢.从而减少机体产热,扩张周围血管,以利散热。重症病人可使用以下药物:①氯丙l嗓: 25 ------50mg稀释在500ml 4°C的葡萄糖盐水内,快速静脉漓注,2小时内滴注完毕。有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。但低血压病人禁用。②地塞米松: 10r--- 20mg静脉注射.既能改善机体反应性,又有助于降温,并能预防脑水肿。对轻度脑水肿,尚有脱水作用o3.人工冬眠:氯丙嗪8mg+派替碇25mg十异丙嗪8mg,从Murphy滴管内滴人, 1小时无反应.可重复应用一次.注意观察血压、呼吸变化。

  2.对症处理纠正水、电解质紊乱:发生早期循环衰竭的病人,可酌情输入5%葡萄糖盐水1500-2 OOOml,但速度不宜过快,以防发生心衰。热痉挛病人主要为钠丢失过多所致,重点补钠,痉挛严重时.可静脉推注10%葡萄糖酸钙10---20ml。此外.应注意防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等并发症。

  2.保持有效降温

  (1)冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确,注意及时更换,尽量避免同一部位长时间直接接触.以防冻伤。擦拭时应顺着动脉走行方向进行,大动脉处应适当延长时间,以提高降温效果。

  (2)酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背、臀及四肢,而不用摩擦式手法,因摩擦式易产热。擦浴前头部放冰袋,以减轻头部充血引起的不适,足底放热水袋以增加擦浴效果。禁擦胸腹及阴囊处。

  (3)冰水擦拭和冰水浴者,在降温过程中,必须用力按摩病人四肢及躯干.以防止周围血管收缩,导致皮肤血流淤滞。

  (4)老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者,不能耐受4°C冰浴应.禁用。必要时可选用15 ----16°C冷水浴或凉水淋浴。

  (5)应用冰帽、冰槽行头部降温时,应及时放水和添加冰块。3.对症护理

  (1)保持呼吸道通畅:休克病人采取平卧位,头部偏向一侧,可防止舌后坠阻塞气道, 及时清除口鼻分泌物,保证吸氧,必要时人工机械通气。

  (2)口腔护理:清洁口腔,以防感染与溃殇。

  (3)皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥,注意皮肤清洁卫生、定时翻身防止压疮,按摩增加血液循环。

  (4)惊厥的护理:应置病人于保护床内,防止坠床和碰伤。为防舌咬破,床边备开口器和舌钳。

  ( 5)饮食护理:以半流质为主.加强多种营养,保证生理需求。

  例题:

  1使用呼吸机治疗的基本目的是(B)

  A 纠正低氧血症和改善氧运输

  B 维持代谢所需的肺泡通气

  C 减少呼吸功

  D 减轻心脏的负荷

  2.鼻饲时胃内主流液体达到( C)ml应暂停鼻饲。

  A50 B100 C150 D200

  3.对于气管插管或气管切开的病人,湿化液不应少于(B)

  A 300ml/d

  B 250ml/d

  C 500ml/d

  D 350ml/d

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