2017年中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：第十一单元产后病_第3页

　　第五节 产后痉证

　　产褥期间，突然项背强直，四肢抽搐，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”，又称“产后发痉”、“产后痉风”。

　　本病血虚型相当于西医学的产后搐搦症，感染邪毒型相当于西医学产后破伤风。后者病情变化迅速，若治不及时，常可危及产妇生命。

　　[病因病机]

　　主要发病机理有二：一是亡血伤津，筋脉失养;二是邪毒感染，直窜筋脉。

　　一、阴血亏虚

　　素体阴血亏虚，产后失血伤津，因产重虚，血虚津伤，筋脉失养，拘急抽搐，致令发痉。

　　二、邪毒感染

　　多因接生不慎，或产创护理不洁，邪毒乘虚而人，损及脉络，直窜筋脉，以致筋脉拘急而发痉。

　　[辨证论治]

　　治疗时首当辨其虚实，分清是血虚，还是邪毒感染所致。属血虚者，治宜养血熄风;属邪毒感染者，治宜解毒镇痉。

　　一、阴血亏虚型

　　主要证候：产后出血过多，突然头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白，舌淡红，苔少或无苔，脉细无力。

　　证候分析：因产亡血伤津，筋脉失养，血虚肝风内动，则头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭;血虚不能上荣于面，故面色苍白。舌淡红，苔少或无苔，脉细无力，为阴血亏虚之征。

　　治疗法则：滋阴养血，柔肝熄风。

　　方药举例：三甲复脉汤(《温病条辨》)加天麻、钩藤。

　　炙甘草、干地黄、白芍、阿胶、麦门冬、生牡蛎、生鳖甲、生龟板

　　方中阿胶、干地黄、白芍、麦冬滋阴养血柔肝;龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳;天麻、钩藤平肝熄风;甘草和中。全方共奏滋阴养血，平肝潜阳，熄风镇痉之效。

　　若阴道出血不止者，酌加党参、黄芪益气摄血，山茱萸敛阴止血;汗出过多者，酌加浮小麦、山茱萸、麻黄根敛汗防脱。

　　二、邪毒感染型

　　主要证候：产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面呈苦笑，继而项背强直，角弓反张，舌正常，苔薄白，脉浮而弦。

　　证候分析：产后气血亏虚，产伤不洁，感染邪毒，初起邪人未深，正邪交争，故发热恶寒，头项强痛;继而邪窜经脉，致使牙关紧闭，口角抽动，面如若笑;进而邪毒人里，直犯筋脉，筋脉拘急，则项背强直，角弓反张。脉浮而弦，为邪毒感染之征。

　　治疗法则：解毒镇痉，理血祛风。

　　方药举例：五虎追风散(《史传恩家传方》)。

　　蝉衣、天南星、天麻、全蝎、僵蚕

　　方中全蝎、僵蚕解毒镇痉，熄风定搐，配天麻、南星、蝉衣以增祛风解痉之功。

　　若证轻者，方用止痉散(经验方)。

　　全蝎2个、蜈蚣1条

　　方中全蝎、蜈蚣为解毒镇痉，熄风定搐之要药，以豆淋酒送服，其效更佳。

　　若邪毒内传攻心，病势笃重，如伴高热不退，抽搐频繁发作者，应急以中西医结合抢救。

　　第六节 产后发热

　　产褥期内，高热寒战或发热持续不退，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。

　　本病感染邪毒型发热，相当于西医学产褥感染，其重症，可危及产妇的生命，应予重视。

　　[病因病机]

　　引起产妇发热的原因很多，而与本病关系密切的主要病因病机有感染邪毒，正邪交争;外邪袭表，营卫不和;阴血骤虚，阳气外散;败血停滞，营卫不通。

　　一、感染邪毒

　　产后气血耗伤，血室正开，产时接生不慎，或护理不洁，或不禁房事，致使邪毒乘虚而人，稽留于冲任、胞脉，正邪交争，因而发热。

　　二、外感

　　产后百脉空虚，腠理不密，卫阳不固，以致风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和，因而发热。

　　三、血虚

　　产时产后血去过多，阴血暴虚，阳无所附，以致虚阳越浮于外而令发热。

　　四、血瘀

　　产后情志不遂，或为寒邪所客，瘀阻冲任，恶露不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。

　　[辨证论治]

　　产后发热有虚有实，其证各异。在注意多虚多瘀的基础上，治疗应以调和营卫为主。感染邪毒者，其证危笃，变化多端，必要时中西医结合治疗。

　　一、感染邪毒型

　　主要证候：产后发热恶寒，或高热寒战.小腹疼痛拒按，恶露初时量多，继则量少，色紫黯，或如败脓，其气臭秽，心烦不宁，口渴喜饮，小便短赤，大便燥结，舌红，苔黄而干，脉数有力。

　　证候分析：新产血室正开，百脉俱虚，邪毒乘虚内侵，损及胞宫、胞脉，正邪交争，致令发热恶寒，高热寒战;邪毒与血相搏，结而成瘀，胞脉阻痹，则小腹疼痛拒按，恶露色紫黯;热迫血行则量多，热与血结则量少;热毒熏蒸，故恶露如败脓，其气臭秽;热忧心神，则心烦不宁;热为阳邪，灼伤津液，则口渴喜饮，小便短赤.大便燥结。舌红，苔黄而于，脉数有力，为毒热内盛之征。

　　治疗法则：清热解毒，凉血化瘀。

　　方药举例：解毒活血汤(《医林改错》)加银花、黄芩。

　　连翘、葛根、柴胡、枳壳、当归、赤芍、生地、红花、桃仁、甘草

　　方中银花、连翘、黄芩、葛根、柴胡、甘草清热解毒;生地、赤芍凉血解毒，当归配之以和血;桃仁、红花活血行瘀;枳壳理气行滞。全方共奏清热解毒，凉血祛瘀之效。

　　本证之发热，因产妇体质之强弱不同，所感邪毒种类之差异，其临床表现也颇复杂，而且病情变化快，故当随证而治。

　　若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者，属热盛津伤之候。治宜清热除烦，益气生津，方用白虎加人参汤(《伤寒论》)。

　　石膏、知母、粳米、甘草、人参

　　若高热不退，烦渴引饮，大便燥结，恶露不畅，秽臭如脓，小腹疼痛拒按，甚则全腹满痛，神昏谵语，舌紫黯，苔黄而燥，或焦老芒刺，脉滑数者，为热结在里，应急下存阴，方用大黄牡丹皮汤。如寒热往来者，加柴胡、黄芩和解少阳。

　　若高热汗出，心烦不安，斑疹隐隐，舌红绛，苔少或花剥，脉弦细数者，此为热人营分。治宜清营解毒，散瘀泻热，方用清营汤(《温病条辨》)。

　　玄参、麦冬、生地、金银花、连翘、竹叶心、丹参、黄连、水牛角

　　若壮热不退，神昏谵语者，可配服安宫牛黄丸(《温病条辨》)，或紫雪丹(《和剂局方》)，或清开灵注射液(每日40ml，加人5%葡萄糖液500ml中，静脉点滴)。若高热持续不降者，或加用穿琥宁注射液(160rug，加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液500ral中，静脉点滴，1日2次)。

　　二、外感型

　　主要证候：产后发热恶寒，头痛身疼，鼻塞流涕，咳嗽，苔薄白，脉浮紧。

　　证候分析：产后元气虚弱，卫阳失固，腠理不实，风寒袭表，正邪交争，则发热恶寒，头痛身疼;肺与皮毛相表里，肺气失宣，则鼻塞流涕，咳嗽。苔薄白，脉浮紧，为风寒感冒之征。

　　治疗法则：养血祛风，散寒解表。

　　方药举例：荆防四物汤(《医宗金鉴》)加苏叶。

　　荆芥、防风、川芎、当归、白芍、地黄

　　方中四物汤养血扶正，荆芥、防风、苏叶祛风散寒解表。

　　若感冒风热者，症见发热微恶风寒，头痛身疼，咽喉肿痛，口渴欲饮，咳嗽，痰黄，苔薄黄，脉浮数。治宜辛凉解表，方用银翘散(《温病条辨》)。

　　金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、薄荷、牛蒡子、桔梗、淡豆豉、甘草、芦根

　　若外感暑热者，症见身热多汗，口渴心烦，倦怠乏力，舌红少津，脉虚数。治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤(《温热经纬》)。

　　西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣

　　三、血虚型

　　主要证候：产后失血过多，身有微热，头晕眼花，心悸少寐，恶露或多或少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按，舌淡红，脉细弱。

　　证候分析：产后亡血伤津，阴血骤虚，阳无所依，虚阳越浮于外，则身有微热;血虚不能上荣清窍，则头晕眼花;血虚心神失养，则心悸少寐;气随血耗，气虚冲任不固，则恶露量多;血虚冲任不足，则恶露量少;气血虚弱，则恶露色淡而质稀;血虚不荣，则小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，脉细弱，为血虚之征。

　　治疗法则：养血益气，和营退热。

　　方药举例：八珍汤加黄芪、地骨皮。

　　若血虚阴亏者，症见午后热甚，两颧红赤，口渴喜饮，小便短黄，大便秘结，舌嫩红，脉细数。治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎(《景岳全书》)加白薇。

　　生地、白芍、麦冬、熟地、知母、地骨皮、甘草

　　方中熟地、白芍、麦冬滋阴养血;生地、地骨皮、知母、白薇滋阴清热凉血;甘草和中。全方共奏滋阴养血清热之效。

　　四、血瘀型

　　主要证候：产后乍寒乍热，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩有力。

　　证候分析：产后瘀血内阻，营卫不通，阴阳失和，则乍寒乍热;瘀血内停，阻滞胞脉，则恶露不下，或下也甚少，色紫黯有块;胞脉瘀阻不通，则腹痛拒按。舌紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩有力，为血瘀之征。

　　治疗法则：活血祛瘀，和营除热。

　　方药举例：血府逐瘀汤。