2017年中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：第十一单元产后病_第2页

　　第三节 产后血崩

　　产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为“产后血崩”。

　　本病基本相当于西医学的产后出血，它与产后宫缩乏力、软产道损伤、胎盘胎膜部分残留、凝血功能障碍有关，若救治不及时，可引起虚脱，甚至危及产妇的生命，故为产后危急重症之一。如系胎盘、胎膜部分残留宫内，或软产道损伤所引起的产后阴道大量出血时，应及时手术止血。

　　[病因病机]

　　主要机理有气虚血失统摄;瘀血留滞，新血不得归经;或产伤损伤脉络。

　　一、气虚

　　产妇素体虚弱，或因产程过长，疲劳过度，损伤元气，气虚冲任不固，血失统摄，则致血崩。

　　二、血瘀

　　产时血室正开，寒邪乘虚而人，余血浊液为寒邪凝滞，瘀阻冲任，新血不得归经，而致崩下不止。

　　三、产伤

　　产时助产不当，或产力过强，产程进展过快，或胎儿过大，以致产道损伤，脉络破损，遂使流血不止，而致血崩。

　　[辨证论治]

　　辨证时应注意本病主要是指产后7天内的出血，而且以产后24小时内出血为主，以区别于产后恶露不绝，治疗时除按虚实辨证施治外，危重者应予中西医结合治疗。

　　一、气虚型

　　主要证候：新产后突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目眩，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白，舌淡，脉虚数。

　　证候分析：因产气虚，冲任不固，统摄无权，故令阴道大量出血，血色鲜红;因无瘀滞，故无腹痛;气虚不摄，营血下脱，清窍失养，故头晕目眩;血脱不能上奉于心，心失所养，则心悸怔忡;气虚下陷，故气短懒言;气虚，腠理不密，卫气不固，则肢冷汗出;气虚血少，不能上荣于面，故面色苍白。舌淡，脉虚数，为气虚血脱之征。

　　治疗法则：补气固冲，摄血止崩。

　　方药举例：升举大补汤(《傅青主女科》)去黄连，加地榆炭、乌贼骨。

　　黄芪、白术、陈皮、人参、炙草、升麻、当归、熟地、麦冬、川芎、白芷、黄连、黑芥穗

　　方中参、芪、术、草、升麻、乌贼骨益气升提，固冲摄血;熟地、当归、川芎补血益精;麦冬养阴生津;白芷辛香醒神;黑芥穗、地榆炭固经止血。

　　若昏不知人，肢冷汗出，脉微细欲绝者，为气随血脱，宜补气固脱，方用独参汤。若冷汗淋漓，四肢厥逆者，宜回阳救逆，方用参附汤。

　　二、血瘀型

　　主要证候：新产后突然阴道大量下血，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻，舌淡黯或有瘀点瘀魔，脉沉涩。

　　证候分析：瘀血内阻，新血难安，血不归经而妄行，故阴道大量下血，夹有血块;瘀血留滞，胞脉阻痹，不通则痛，故小腹疼痛拒按;血块下后，胞脉瘀阻稍缓，则腹痛减轻。舌淡黯，有瘀点瘀班，脉沉涩，为血瘀之征。

　　治疗法则：活血祛瘀，理血归经。

　　方药举例：化瘀止崩汤(《中医妇科学》)。

　　炒蒲黄、五灵脂、益母草、南沙参、当归、川芎、三七粉

　　方中五灵脂、益母草活血祛瘀以止痛;当归、川芎养血活血;炒蒲黄、三七粉活血止血，理血归经;沙参益气养阴，使祛瘀而不伤正。全方共奏活血祛瘀，理血归经之效。

　　三、产伤型

　　主要证候：新产后突然阴道大量下血，血色鲜红，持续不止，软产道有裂伤，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细数。

　　证候分析：由于急产、难产损伤软产道，经脉破损，故使阴道大量下血，持续不止，血色鲜红;血失过多，故面色苍白。舌淡，苔薄，脉细数，为失血伤阴之征。

　　治疗法则：益气养血，生肌固经。

　　方药举例：牡蛎散(《证治准绳》)。

　　煅牡蛎、川芎、熟地黄、白茯苓、龙骨、续断、当归、炒艾叶、人参、五味子、地榆、甘草

　　方中人参、甘草益气;;熟地、当归、川芎养血;续断补肾强腰以续筋脉;龙骨、牡蛎育阴潜阳，生肌固经;茯苓、五味子交通心肾而宁神;炒艾叶、地榆止血。全方共收益气养血，生肌固经止崩之效。

　　若软产道裂伤明显，应及时缝合止血，继以中药调治。

　　第四节 产后腹痛

　　产妇分娩后，小腹疼痛者，称为“产后腹痛”，又称“儿枕痛”。

　　本病相当于西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛。

　　[病因病机]

　　产后腹痛的主要机理有不荣而痛与不通而痛虚实两端。

　　一、血虚

　　素体虚弱，气血不足，因产重虚，复因产后失血过多，冲任血虚，胞脉失养;又气随血耗，气虚运血无力，血行迟滞，而致腹痛。

　　二、血瘀

　　产后脏腑虚弱，血室正开，起居不慎，当风感寒，风寒乘虚而人，血为寒凝，或因情志不遂，肝气郁结，血随气结而为瘀，瘀阻冲任，胞脉失畅，不通则痛，故使腹痛。

　　三、热结

　　素体阳盛，或产后胞宫胞脉空虚，邪毒内侵，人里化热，损伤冲任经脉，热与血结，阻痹胞脉，败血浊液不得下行，不通则痛，故使腹痛。

　　[辨证论治]

　　产后腹痛有虚实之分。血虚者，小腹隐痛，喜按，恶露量少，色淡;血瘀者，小腹疼痛拒按，恶露量少，色黯有块;热结者，小腹灼痛，按之剧痛，恶露初则量多，继则量少，甚如败脓。

　　一、血虚型

　　主要证候：产后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，恶露量少，色淡，头晕眼花，心悸怔忡，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

　　证候分析：产后营血亏虚，胞脉失养，或气随血耗，气虚运血无力，血行迟滞，致令小腹隐隐作痛，喜揉喜按;阴血亏虚，冲任血少，则恶露量少，色淡;血虚上不荣清窍，则头晕眼花;血少内不荣心，则心悸怔忡;血虚津亏，肠道失于濡润，则大便秘结。舌淡红，苔薄白，脉细弱。为血虚之征。

　　治疗法则：养血益气。

　　方药举例：肠宁汤(《傅青主女科》)。

　　当归、熟地、阿胶、人参、山药、续断、麦冬、肉桂、甘草

　　方中当归、熟地、阿胶养血滋阴;人参、山药、甘草益气健脾以资化源;续断补肝肾，益精血;麦冬养阴生津;佐以少量肉桂以温通血脉。全方合用，养血益阴，补气生津，血旺则胞脉得以濡养，气旺则率血以行，其痛可除。

　　若血虚兼寒者，症见面色青白，小腹疼痛，得热痛减，形寒肢冷，或大便溏薄，舌淡，脉细而迟。治宜养血温中，方用当归建中汤(《千金翼方》)。

　　当归、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖

　　方中当归、白芍养血和血;饴糖、甘草、大枣温中补虚;桂心、生姜温中除寒;芍药配甘草缓急止痛。全方共奏养血温中，祛寒止痛之效。

　　二、血瘀型

　　主要证候：产后小腹疼痛拒按，得热痛减，恶器量少，色紫黯，夹有血块，块下痛减，形寒肢冷，面色青白，舌淡黯，脉沉紧或沉弦。

　　证候分析：产后血室正开，百脉空虚，风寒乘虚而入，血为寒凝，滞而成瘀，瘀阻冲任，血行不畅，则小腹疼痛拒按，恶露量少，色紫黯，有块;血遇热则行畅，故得热痛减;血块下后，瘀滞暂时减轻，故块下痛缓;寒为阴邪，易伤阳气，故面色青白，形寒肢冷。舌淡黯，脉沉紧或沉弦，为产后瘀血内阻之征。

　　治疗法则：温经活血，祛瘀止痛。

　　方药举例：生化汤(《傅青主女科》)。

　　当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草

　　方中当归、川芎补血活血;桃仁化瘀止痛;炙甘草补气缓急止痛;炮姜温经止痛。全方寓攻于补之中，化瘀血，生新血，血行流畅，通则痛止。

　　若兼小腹冷痛、绞痛者，酌加小茴香、吴茱萸以增温经散寒之功;若伴肢体倦怠，气短乏力者，酌加黄芪、党参以益气补虚;若兼心烦易怒，胸胁胀痛，小腹胀甚而痛者，酌加郁金、香附以舒肝理气，行滞止痛。

　　三、热结型

　　主要证候：产后小腹疼痛拒按，或灼热疼痛，恶露初则量多，继则量少，色紫黯或如败脓，其气秽臭，高热不退，口渴欲饮，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄而燥，或起芒刺，脉弦数。

　　证候分析：邪毒内侵，人里化热，热与血结，胞脉阻痹，则小腹疼痛拒按，或灼热疼痛;初时热迫血行则恶露量多，继之热与血结则量少，色紫黯，邪毒熏蒸于血，故恶露如败脓，其气秽臭;邪毒化热，热与血结，故高热不退;热为阳邪，灼伤津液，在上则口渴喜饮，在下则大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄而燥，起芒刺，脉弦数，为热盛阴伤，瘀滞在里之征。

　　治疗法则：泻热逐瘀，活血止痛。

　　方药举例：大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)。

　　大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝

　　方中大黄、芒硝荡涤瘀结，通腑泻热;桃仁、丹皮凉血祛瘀，与大黄同用逐瘀力更强;冬瓜仁清热消痈排脓。本方有急下存阴，逐瘀止痛之效。