2017年中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：第十一单元产后病

　　第十一单元 产后病

　　第一节 产后病小论

　　产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。

　　常见的产后病有产后血晕、产后血崩、产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝、产后小便不通、缺乳等。上述诸病多数发生在“新产后”，目前根据临床实际，倾向将产后7天以内称为“新产后”。

　　产后病的发病机理可以概括为三个方面：一是失血过多，亡血伤津，虚阳浮散，或血虚火动，易致产后血晕、产后痉证、产后发热、产后大便难等;二是瘀血内阻，气机不利，血行不畅，或气机逆乱，可致产后血晕、产后腹痛、产后发热、产后身痛、恶露不绝等;三是外感六淫或饮食、房劳所伤等，导致产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝等。总之，产后脏腑伤动，百节空虚，腠理不实，卫表不固，摄生稍有不慎便可发生各种产后疾病。

　　产后疾病的诊断在运用四诊的基础上，根据新产特点，还须注意“三审”，即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露的停滞，次审大便通与不通，以验津液之盛衰，三审乳汁的行与不行及饮食之多少，以察胃气的强弱。同时，参以脉症及产妇体质运用八纲进行综合分析，才能作出正确的诊断。在古代医籍中，对新产疾病颇为重视，不但论述了亡血伤津的情况下产生的“新产三病”，即《金匮要略》所云“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，而且指出了急重症“三冲”、“三急”的危害性。如《张氏医通》所论的“三冲”，即冲心、冲肺、冲胃，其临床表现：冲心者，心中烦躁，卧起不安，甚则神志不清，语言颠倒;冲肺者，气急，喘满，汗出，甚则咳血;冲胃者，腹满胀痛，呕吐，烦乱。张氏还指出：“大抵冲心者，十难救一;冲胃者，五死五生;冲肺者，十全一二。”该书又提出产后“三急”，曰：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泄泻为急，三者并见必危。”

　　产后病的治疗应根据亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情进行辨证论治。《景岳全书》说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。”即产后多虚应以大补气血为主，但其用药须防滞邪、助邪之弊;产后多瘀，当以活血行瘀之法，然产后之活血化瘀，又须佐以养血，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。选方用药，必须照顾气血。开郁勿过于耗散，消导必兼扶脾，祛寒勿过于温燥，清热勿过用苦寒。同时，应掌握产后用药。三禁。，即禁大汗，以防亡阳;禁峻下，以防亡阴;禁通利小便，以防亡津液。

　　第二节 产后血晕

　　产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，或痰涌气急，甚则神昏口噤，不省人事，称为。产后血晕。，又称。产后血运”。

　　本病相当于西医学产后出血引起的虚脱、休克，妊娠合并心脏病产后心衰，或羊水栓塞等病症，是产后危急重症之—，若救治不及时，往往危及产妇生命，或因气血虚衰而变生他疾。

　　[病因病机]

　　主要病机不外虚实两端，阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心。

　　一、血虚气脱

　　新产元气虚惫，或因分娩伤损胞宫，血去过多，营阴下夺，气随血脱，心神失养，致令血晕。

　　二、血瘀气逆

　　产后胞脉空虚，寒邪乘虚内侵，血为寒凝，瘀滞不行，恶露涩少，血瘀气逆，扰乱心神，而致晕厥。

　　[辨证论治]

　　产后血晕的治疗，首当辨其虚实，分清脱证与闭证。本病属产后。三冲”范围，无论虚实都属危急重症，均须及时救治，必要时，中西医结合抢救。

　　一、血虚气脱型

　　主要证候：新产去血过多，突然昏晕，面色苍白，心悸馈闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓，舌淡，苔少，脉微欲绝或浮大而虚。

　　证候分析：血去过多，心失所养，神明不守，则令昏晕，心悸愦闷，或昏不知人;阴血暴脱，不能上荣于目，则瞑冒眼闭;气随血脱，脾阳衰微，故面色苍白，口开，手撒肢冷;营阴暴虚，孤阳外泄，则冷汗淋漓。舌淡，苔少.脉微欲绝或浮大而虚，为血虚气脱之征。

　　治疗法则：益气固脱。

　　方药举例：清魂散(《丹溪心法》)。

　　人参、荆芥、泽兰叶、川芎、甘草

　　方中人参、甘草补气固脱;荆芥理血升散以达清空;川芎活血上行头目，合泽兰辛散芳香以醒神。全方共凑益气固脱醒神之效。

　　心清神醒之后，继之则应大补气血，方用加味当归补血汤(《医理真传》)去葱白、甜酒，加人参、熟地;黄芪当归鹿茸麦芽炮姜炙草葱白甜酒

　　二、血瘀气逆型

　　主要证候：产后恶露不下，或下也甚少，小腹疼痛拒按，甚则心下满闷，气粗喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握拳，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力。

　　证候分析：新产感寒，内袭胞中，余血浊液遇寒则凝滞，停蓄于内不得下出，故恶露不下，或下也甚少;瘀血内阻，故小腹疼痛拒按;败血停留，气机不畅，逆上攻心、攻肺、攻胃，攻心则扰乱神明，清窍闭塞，以致神昏口噤，不省人事，攻肺则肺失清肃之职，症见心下满闷，气粗喘促，攻胃则胃失和降，而见恶心呕吐;瘀血内停，筋脉失养而拘急，故两手握拳，为闭证之象。面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力，为血瘀之征。

　　治疗法则;活血逐瘀。

　　方药举例：夺命散(《妇人大全良方》)加当归、川芎。

　　没药、血竭

　　方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛，加当归、川芎以增强活血行瘀之力，瘀去则气机条畅，逆气可平，晕厥除则神自清。

　　若血瘀里实，症见大便燥结，腹满胀痛，神昏谵语者，宜祛瘀通腑，方用牡丹散(《三因极一病证方论》)。

　　牡丹皮、大黄、芒硝、冬瓜子、桃仁

　　方中大黄、桃仁、牡丹皮活血行瘀;芒硝软坚散结，与大黄配伍能通腑泻热;冬瓜子清利湿热排脓。