2016年公共卫生助理医师考试《儿童保健学》：第四章第七节_第2页

性  别

1男  2女  9性别不明

□

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

家庭住址

父 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期     

母 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期     

出生孕周          周    

母亲妊娠期患病情况  1糖尿病    2妊娠期高血压   3其他                   

助产机构名称          

出生情况  1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫  

5双多胎  6臀位  7其他

7其他                     

□/□□

新生儿窒息　 1无  2有

(Apgar评分：1分钟    5分钟    不详）

□

是否有畸型　    1无    2有        

新生儿听力筛查  1通过  2未通过：左  右   3未筛查   4不详

新生儿疾病筛查：1正常  2甲低 3 苯丙酮尿症 4其他遗传代谢病        5未筛查   6不详

新生儿出生体重　      kg  

目前体重         kg

出生身长　      cm

喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工

 □

按需哺乳：          是     否

吃奶次数/日：        吃奶量        ml/次

呕吐   1 无 2 有

□

大便  1糊状 2 稀

□

大便次数       次/日

体温             ℃

脉率       次/分钟

呼吸频率       次/分钟　

面色1红润  2黄染 3其他               

黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足

前囟  　        cm×        cm   1正常 2膨隆 3凹陷 4其他                       

眼外观   1未见异常  2异常               

□

四肢活动度 1未见异常 2异常           

耳外观   1未见异常  2异常               

□

颈部包块   1无       2有              

鼻       1未见异常  2异常               

□

皮肤  1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他           

口  腔   1未见异常  2异常               

□

肛门       1未见异常 2异常            

心肺听诊 1未见异常  2异常               

□

外生殖器   1未见异常 2异常            

腹部触诊 1未见异常  2异常               

□

脊柱       1未见异常 2异常                  

脐带     1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他                  

转诊建议     1无   2有      

原因：                               

机构及科室：                                       

指导 1喂养指导  2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期         年    月    日

随访单位

下次随访日期         年    月    日

随访医生签名

月龄

42天

3月龄

6月龄

8月龄

体检日期

体重（kg）

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

身长（cm）

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

头围（cm）

-

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2黄染3其他

1红润  2其他__

1红润  2其他__

皮肤

1未见异常 2异常_

1未见异常 2异常_

1未见异常 2异常_

1未见异常 2异常_

前囟

1闭合  ２未闭

     cm×     cm

1闭合  ２未闭

     cm×     cm

1闭合  ２未闭

     cm×     cm

1闭合  ２未闭

     cm×     cm

颈部包块

1有  2 无

1有  2 无

1有  2 无

眼外观

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

耳外观

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

1未见异常2异常__

听力

1正常2异常

口腔

1未见异常2异常

1未见异常2异常

出牙数（颗）     

出牙数（颗）     

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

1未见异常2异常--

腹部

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常---

脐部

1未脱     2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常--

四肢

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

佝偻病症状

1无  2夜惊

3多汗 4烦躁

3多汗   4烦躁

1无  2夜惊

3多汗 4烦躁

3多汗   4烦躁

1无  2夜惊

3多汗 4烦躁

3多汗   4烦躁

佝偻病体征

1无2颅骨软化

3方颅4枕秃

1无2颅骨软化

3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肋软骨沟4鸡胸5手镯征6其他           

1肋串珠2肋外翻3

6其他          

肛门/外生殖器

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

1未见异常2异常--

血红蛋白值

　         g/L

　         g/L

　         g/L

　         g/L

户外活动

　       小时/日

　        小时/日

　       小时/日

　       小时/日

服用维生素D

　   　　IU/日

　   　　IU/日

　   　　IU/日

　   　　IU/日

发育评估

1通过    2未过

1通过    2未过

1通过    2未过

1通过    2未过

两次体检间患病情况

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

其他

转诊建议

1无2有   

原因：             

机构及科室：    

1无2有   

原因：             

机构及科室：    

1无2有   

原因：             

机构及科室：    

1无2有   

原因：             

机构及科室：    

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5五官保健

6其它

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5五官保健

6其它

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2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5五官保健

6其它

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5五官保健

6其它

下次体检日期

体检单位

体检医生签名