2019中医助理医师外科学考点：乳房疾病

　　乳房疾病

　　乳房疾病

　　要点　乳房与脏腑经络的关系

　　乳房与经络的关系密切，

　　足阳明胃经行贯乳中;

　　足太阴脾经络胃上膈，布于胸中;

　　足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行;

　　足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。

　　冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中;冲脉夹脐上行，至胸中而散。

　　故有称“男子乳头属肝，乳房属肾;女子乳头属肝，乳房属胃”。

　　要点　乳房肿块检查法

　　乳房检查的体位可采用坐位或仰卧位。

　　望诊 让病员坐正，将两侧乳房完全显露，以作详细比较。注意乳房的形状、大小是否对称;乳房表面有无块状突起或凹陷;乳头的位置有无内缩或抬高;乳房皮肤有无发红、水肿或橘皮样、湿疹样改变等。乳房浅表静脉是否扩张，乳房皮肤如果有凹陷可让患者两臂高举过头，或用手抬高整个乳房，则凹陷部分更为明显。

　　触诊

　　应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的检查方法是四指并拢，用指腹平放乳上轻柔触摸，切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的四个象限：内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意有无血液从乳头溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

　　乳房区域划分图

　　触诊时应注意几个问题

　　发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。

　　肿物是否与皮肤黏连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有无黏连。

　　检查乳房时间选择，最好在月经来潮的第7～10天，是乳房生理最平稳时期，有病变容易发现。

　　确定一个肿块的性质，还需要结合年龄、病史及其他辅助检查方法。

　　肿么肿成这个样子才来!

　　乳 痈

　　要点　乳痈的病因病机

　　乳汁郁积 乳汁郁积是最常见的原因。

　　初产妇乳头破碎，或乳头畸形、凹陷，影响充分哺乳;或哺乳方法不当，或乳汁多而少饮，或断乳不当，均可导致乳汁郁积，乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。

　　肝郁胃热 情志不畅，肝气郁结，厥阴之气失于疏泄;产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，均可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈。

　　感受外邪 产妇体虚汗出受风，或露胸哺乳外感风邪;或乳儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，均可使乳络郁滞不通，化热成痈。

　　要点　乳痈的临床表现

　　多见于产后3～4周的哺乳期妇女。

　　初起 初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。或伴有全身感觉不适，恶寒发热，食欲不振，脉滑数。

　　成脓 患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，或有雀啄样疼痛，皮色焮红，皮肤灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛。至乳房红肿热痛第10天左右，肿块中央渐渐变软，按之应指有波动感，穿刺抽吸有脓液，有时脓液可从乳窍中流出，全身症状加剧。壮热不退，口渴思饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉洪数。

　　溃后 脓肿成熟，可破溃出脓，或手术切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏。

　　要点　乳痈的辨证论治及成脓期切开术的要求

　　以消为贵。郁滞者以通为主，成脓者以彻底排脓为要。

　　辨证论治

　　气滞热壅证

　　证候：乳汁郁积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，周身酸楚，口渴，便秘，苔薄，脉数。

　　治法：疏肝清胃，通乳消肿。

　　方药：瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁壅滞者，加王不留行、路路通、漏芦等;肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等。

　　热毒炽盛证

　　证候：乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。壮热，舌红，苔黄腻，脉洪数。

　　治法：清热解毒，托里透脓。

　　方药：透脓散加味。热甚者，加生石膏、知母、金银花、蒲公英等;口渴甚者，加天花粉、鲜芦根等。

　　正虚毒恋证

　　证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌淡，苔薄，脉弱无力。

　　治法：益气和营托毒。

　　方药：托里消毒散加减。

　　成脓期切开术的要求

　　脓肿形成时，应在波动感及压痛最明显处及时切开排脓。切口应按乳络方向并与脓腔基底大小一致，切口位置应选择脓肿稍低的部位，使引流通畅而不致袋脓，应避免手术损伤乳络形成乳漏。若脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓或用火针刺脓。

　　要点　乳痈的预防与调护

　　妊娠5个月后，经常用温开水或肥皂水洗净乳头。

　　乳头内陷者，可经常提拉矫正。

　　乳母宜性情舒畅，情绪稳定。忌食辛辣炙煿之物，不过食肥甘厚腻之品。

　　保持乳头清洁，不使婴儿含乳而睡，注意乳儿口腔清洁;要定时哺乳，每次哺乳应将乳汁吸空，如有积滞，可用按摩或吸奶器帮助排出乳汁。

　　若有乳头擦伤、皲裂，可外涂麻油或蛋黄油;身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。

　　断乳时应先逐步减少哺乳时间和次数，再行断乳。断乳前可用生麦芽60g，生山楂60g，煎汤代茶，并用皮硝60g装入纱布袋中外敷。

　　以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者可减少活动牵痛;破溃后可防止袋脓，有助于加速疮口愈合。

　　细目　粉刺性乳痈

　　要点　粉刺性乳痈的概念与特点

　　粉刺性乳痈也即西医的“浆细胞性乳腺炎”。是一种以乳腺导管扩张，浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。其特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有乳头凹陷或溢液，初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应较轻。

　　要点　粉刺性乳痈的鉴别诊断

　　乳腺癌 粉刺性乳痈在急性炎症期易与炎性乳腺癌相混淆。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色，弥漫性肿大，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定，病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。

　　乳晕部痈疖 粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部一般痈疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症，以及切开排脓时脓液中夹有粉渣样或油脂样物等特点，可与一般乳房部痈疖相鉴别。

　　导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤有乳头溢液，呈血性及淡黄色液体，有时乳晕部触到绿豆大圆形肿块，易与粉刺性乳痈相混淆。但无乳头凹陷畸形，乳孔无粉渣样物排出，肿块不会化脓。

　　乳房部瘘管 多为急性乳腺炎、乳房蜂窝织炎或乳房结核溃后形成，病变在乳房部，瘘管与乳孔多不相通，无乳头凹陷畸形。

　　此外，还应注意与乳房结核、乳腺增生病及乳腺纤维瘤相鉴别。

　　细目　乳　漏

　　要点　乳漏的病因病机

　　乳房部漏管，多因乳痈、乳发失治，脓出不畅;或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳而形成;或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。

　　乳晕部漏管，多因乳头内缩凹陷感染毒邪，或脂瘤染毒溃脓疮口久不愈合而成。

　　要点　乳漏的外治法

　　腐蚀法 先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏，必须使创面从基底部长起。

　　垫棉法 适用于疮口漏乳不止和乳房部漏脓腐脱尽后，以促进疮口愈合。

　　切开疗法 适用于浅层漏管及腐蚀法失败者。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的乳腺导管。切开后创面用药同腐蚀法。

　　挂线疗法 适用于深层漏管，常配合切开疗法。

　　细目　乳　癖

　　要点　乳癖的概念与特点

　　乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。

　　其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。本病好发于25～45岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病。根据研究资料发现，本病有一定的癌变危险，尤其对伴有乳癌家族史的患者，更应引起重视。

　　要点　乳癖的病因病机

　　由于情志不遂，忧郁不解，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，可导致肝气郁结，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房疼痛;肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。

　　因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞，而致乳房结块、疼痛、月经不调。

　　要点　乳癖的临床表现

　　好发病年龄在25～45岁 (2012)。城市妇女的发病率高于农村妇女。社会经济地位高或受教育程度高、月经初潮年龄早、低经产状况、初次怀孕年龄大、未授乳和绝经迟的妇女为本病的高发人群。

　　乳房疼痛以胀痛为主，也有刺痛或牵拉痛。疼痛常在月经前加剧，经后疼痛减轻，或疼痛随情绪波动而变化，痛甚者不可触碰，行走或活动时也有乳痛。

　　乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限。质地中等或质硬不坚，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。肿块的大小不一，一般在1～2cm左右，大者可超过3cm。

　　形态常可分为以下数种类型。

　　片块型 肿块呈厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆形，数目不一，质地中等或有韧性，边界清，活动度良好。

　　结节型 肿块呈扁平或串珠状结节，形态不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好。亦可见肿块呈米粒或砂粒样结节。

　　混合型 有结节、条索、片块、砂粒样等多种形态肿块混合存在者。

　　弥漫型 肿块分布超过乳房三个象限以上者。

　　要点　乳癖的辨证论治

　　止痛与消块是治疗本病之要点。