2019中医助理医师外科学考点：瘿，瘤、岩

　　瘿，瘤、岩

　　瘿

　　细目　气 瘿

　　要点　气瘿的病因病机

　　主要由于忧恚情志内伤，以致肝脾气逆，脏腑失和而生。

　　其与生活地区和所饮水质有关者，亦每因动气而增患。

　　西医学认为本病的病因可分为三类：

　　甲状腺激素原料(碘)的缺乏。

　　甲状腺激素需要量的激增。

　　甲状腺素生物合成和分泌的障碍。

　　甲状腺的解剖

　　甲状腺位置

　　甲状软骨下方，气管两旁

　　上极平甲状软骨

　　下极平第五、六气管软骨

　　正常甲状腺重量约30g

　　要点　气瘿的临床表现

　　女性发病率较高。多发生在青春期，常见于入学年龄的儿童。初起时无明显不适感，甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面较平坦，质软不痛，皮色如常，腺体随吞咽动作而上下移动。

　　如肿块进行性增大，可呈下垂，自觉沉重感，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起各种症状：

　　压迫气管，比较常见。自一侧压迫，可使气管向他侧移位或变弯曲;自两侧压迫，气管变为扁平，由于气管内腔变窄，呼吸发生困难。

　　压迫食管，可引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。

　　压迫颈深部大静脉，可引起头颈部的血液回流受阻，出现颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。

　　压迫喉返神经，可引起声带麻痹，患者发音嘶哑。

　　要点　气瘿的内治法及预防

　　气瘿一般采用以疏肝解郁、化痰软坚为主的内治疗法。

　　辨证论治

　　肝郁气滞证

　　证候：颈部弥漫性肿大，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛，肿块随吞咽动作上下移动;伴急躁易怒，善太息;舌质淡红，苔薄，脉沉弦。

　　治法：疏肝解郁，化痰软坚。

　　方药：四海舒郁丸加减。怀孕期或哺乳期，加菟丝子、首乌、补骨脂。

　　细目　肉　瘿

　　要点　肉瘿的概念、特点及病因病机

　　概念、特点 特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于青年女性及中年人。相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿， 属甲状腺的良性肿瘤。

　　病因病机 由于忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。情志抑郁，肝失条达，气滞血瘀;或忧思郁怒，肝旺乘土，脾失运化，痰湿内蕴。气滞、湿痰、瘀血随经络而行，留注于结喉，聚而成形，乃成肉瘿。

　　西医学对本病的病因认识尚不清楚，有的学者认为，甲状腺瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成。

　　要点　肉瘿的辨证论治

　　一般多采用内治法，以理气解郁、化痰软坚为主。

　　辨证论治

　　内治

　　气滞痰凝证

　　证候：颈部一侧或两侧肿块呈圆形或卵圆形，不红、不热，随吞咽动作上下移动;一般无明显全身症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利;苔薄腻，脉弦滑。

　　治法：理气解郁，化痰软坚。

　　方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。

　　气阴两虚证

　　证候：颈部肿块柔韧，随吞咽动作上下移动;常伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘦、月经不调、手部震颤等;舌红，苔薄，脉弦。

　　治法：益气养阴，软坚散结。

　　方药：生脉散合海藻玉壶汤加减。

　　外治 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。

　　细目　瘿 痈

　　要点　瘿痈的含义与特点

　　瘿痈是瘿病中一种急性炎症性疾患。其特点是结喉两侧结块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓，常伴有发热、头痛等症状。相当于西医的急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。

　　要点　瘿痈的诊断

　　临床表现 发病前多有感冒、咽痛等病史。颈部肿胀多突然发生，局部焮红灼热，按之疼痛，其痛可牵引至耳后枕部，活动或吞咽时加重，伴发热、畏寒等。严重者可有声嘶、气促、吞咽困难。少数患者可出现寒战、高热，局部胀痛跳痛而化脓，成脓后可出现波动感。

　　辅助检查 急性期，白细胞总数及中性粒细胞增高，甲状腺超声波探测有助于诊断。

　　要点　瘿痈的内外治法

　　本病以内治为主，宜疏肝清热、化痰散结。

　　辨证论治

　　内治

　　风热痰凝证

　　证候：局部结块疼痛明显，伴恶寒发热、头痛、口渴、咽干，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：疏风清热化痰。

　　方药：牛蒡解肌汤加减。

　　气滞痰凝证

　　证候：肿块坚实，轻度作胀，重按才感疼痛，其痛牵引耳后枕部，或有喉间梗塞感，痰多，一般无全身症状，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：疏肝理气，化痰散结。

　　方药：柴胡舒肝汤加减。

　　外治

　　初期宜用箍围药，如金黄散、四黄散、双柏散，水或蜜调制外敷，每日1～2次。

　　若成脓宜切开排脓，八二丹药线引流，金黄膏外敷。

　　其他疗法

　　对高热和中毒症状严重者，应配合抗生素，并适当补充液体。

　　细目　石 瘿

　　要点　石瘿的含义与特点

　　瘿病坚硬如石不可移动者，称为石瘿。其特点是结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。相当于西医的甲状腺癌。

　　要点　石瘿的病因病机与诊断

　　病因病机 情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞则血瘀，瘀血与痰湿凝结，上逆于颈部而成。

　　诊断

　　临床表现 多见于40岁以上患者，女多于男，或既往有肉瘿病史。颈前多年存在的肿块，生长迅速，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移，并可出现吞咽时移动受限。可伴有疼痛。

　　石瘿的淋巴结转移较为常见，有时颈部出现的淋巴结肿大，往往是一些微小而不易触及的乳头状腺癌的最初体征。血行转移多出现在肺和骨。

　　辅助检查 甲状腺同位素131碘扫描，多显示为凉结节(或冷结节)，进行B型超声、CT检查，以明确诊断。

　　要点　石瘿的治疗原则

　　石瘿为恶性肿瘤，一旦确诊，宜早期手术切除。

　　瘤、岩

　　细目　脂 瘤

　　要点　脂瘤的概念

　　脂瘤是皮脂腺中皮脂潴留郁积而形成的囊肿，又称粉瘤。其临床特点是皮肤间出现圆形质软的肿块，中央有粗大毛孔，可挤出有臭味的粉渣样物。脂瘤并非体表肿瘤，相当于西医的皮脂腺囊肿。

　　要点　脂瘤的临床表现

　　本病好发于青春期。多见于头面部、臀部、背部等皮脂腺、汗腺丰富的部位，生长缓慢，一般无明显自觉症状。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与皮肤无黏连，表皮紧张，中央导管开口处呈青黑色小孔，挤压后可有粉渣样内容物溢出，有臭味。脂瘤染毒后可有局部红肿、增大、疼痛，破溃流脓等。

　　要点　脂瘤的治疗

　　辨证论治

　　内治

　　痰气凝结

　　证候：脂瘤表皮中央有黑点;伴咽喉如有梅核堵塞，胸膈痞闷，情志抑郁，急躁易怒;舌淡，苔腻，脉滑。

　　治法：理气化痰散结。

　　方药：二陈汤合四七汤加减。

　　痰湿化热

　　证候：瘤体红肿、灼热、疼痛，甚至跳痛化脓;伴发热，恶寒，头痛，尿黄;舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热化湿，和营解毒。

　　方药：龙胆泻肝汤合仙方活命饮加减。

　　外治

　　脂瘤染毒而未成脓者，予金黄膏、玉露膏外敷。

　　脂瘤染毒成脓者，予十字切开引流，清除皮脂、脓液后，用棉球蘸七三丹填塞腔内，待囊壁被腐蚀脱落后，再予生肌散生肌收口，以免复发。

　　其他疗法

　　将脂瘤完整手术切除，是最有效、最根本的治疗方法。

　　细目　血 瘤

　　要点　血瘤的概念

　　血瘤是指体表血络扩张，纵横丛集而形成的肿瘤。可发生于身体任何部位，大多数为先天性，其特点是病变局部色泽鲜红或暗紫，或呈局限性柔软肿块，边界不清，触之如海绵状。相当于西医的血管瘤。常见的有毛细血管瘤和海绵状血管瘤。

　　要点　血瘤的诊断

　　毛细血管瘤 多在出生后1～2个月内出现，部分在5岁左右自行消失，多发生在颜面、颈部，可单发，也可多发。多数表现为在皮肤上有红色丘疹或小的红斑，逐渐长大，界限清楚，大小不等，质软可压缩，色泽为鲜红色或紫红色，压之可褪色，抬手复原。

　　海绵状血管瘤 表现为质地柔软似海绵，常呈局限性半球形、扁平或高出皮面的隆起物，肿物有很大压缩性，可因体位下垂而充盈，或随患肢抬高而缩小，在瘤内有时可扪及颗粒状的静脉石硬结，外伤后可引起出血，继发感染，可形成慢性出血性溃疡。