2019中医助理医师外科学考点：疮疡

　　疮疡

　　疮疡　是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，包括急性和慢性两大类。外邪引发的疮疡，尤以热毒、火毒表现为最常见。正邪交争决定着疮疡的发展和转归。外治上，

　　疮疡：①阳证可选用金黄散、金黄膏、玉露散、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷;②阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，黑退消散、桂麝散、丁桂散;③半阴半阳证选用冲和散、冲和油膏。

　　疖

　　※考点　疖的定义与特点

　　疖是指发生在肌肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。可分有头疖、无头疖、蝼蛄疖、疖病等。相当于西医的疖、头皮穿凿性脓肿、疖病等。其特点是肿势限局，范围多在3cm左右;突起根浅，色红、灼热、疼痛，易脓、易溃、易敛。

　　考点　疖的病因病机

　　常因内郁湿火，外感风邪，两相搏结，蕴阻肌肤所致;或夏秋季节感受暑毒而生;或因天气闷热汗出不畅，暑湿热蕴蒸肌肤，引起痱子，复经搔抓，破伤染毒而成。

　　患疖后若处理不当，疮口过小引起脓毒潴留，或搔抓染毒，导致脓毒旁窜，在头顶皮肉较薄处易蔓延、窜空而成蝼蛄疖。

　　若伴消渴、习惯性便秘等慢性疾病阴虚内热者，或脾虚便溏者，更易染毒发病，并可反复发作，缠绵难愈。

　　※考点　疖的临床表现

　　有头疖：患处皮肤上有一红色结块，范围约3cm大小，灼热疼痛，突起根浅，中心有一脓头，出脓即愈。

　　无头疖：皮肤上有一红色结块，范围约3cm左右，无脓头，表面灼热，触之疼痛，2～3天化脓，溃后多迅速愈合。

　　蝼蛄疖：多发于儿童头部。临床常见两种类型：一种是坚硬型，一种是多发型。

　　疖病：好发于项后发际、背部、臀部。几个到几十个，反复发作，缠绵不愈。也可散发疖肿，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发。患消渴病、习惯性便秘或营养不良者易患本病。

　　※考点　疖的治疗方法

　　以清热解毒为主。暑疖需兼清暑化湿。

　　内治: 外治：2008 蝼蛄疖宜作十字形剪开。

　　热毒蕴结 清热解毒 五味消毒饮、黄连解毒汤加减

　　暑热浸淫 清暑化湿解毒 清暑汤加减

　　体虚毒恋，阴虚内热 养阴清热解毒 仙方活命饮合增液汤加减

　　体虚毒恋，脾胃虚弱 健脾和胃,清化湿热 五神汤合参苓白术散加减

　　疔

　　考点　疔的特点与种类

　　疔是一种发病迅速、易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。多发于颜面和手足等处。其特点是疮形虽小，但根脚坚硬，状如钉丁，病情变化迅速，易毒邪走散。发于颜面部的疔疮，易走黄而有生命危险;发于手足部的疔疮，易损筋伤骨而影响功能。

　　根据发病部位和性质不同，疔分颜面部疔疮、手足部疗疮、红丝疔、烂疔、疫疔等。

　　※考点　颜面部疔疮的临床表现及与疖的鉴别

　　颜面部疔疮的临床表现 多发于额前、颧、颊、鼻、口唇等部。初期，在颜面部某处皮肤上忽起一粟米样脓头，或痒或麻，以后逐渐红肿热痛，肿势范围约3～6cm，但根深坚硬，状如钉丁，重者有恶寒发热等症状。中期，约第5～7日，肿势逐渐增大，四周浸润明显，疼痛加剧，脓头破溃。伴发热口渴，便干溲赤，苔薄腻或黄腻，脉象弦滑数等。后期，约第7～10日，肿势局限，顶高根软溃脓，脓栓(疔根)随脓外出，肿消痛止，身热减退。病程一般10～14天。

　　2008 若处理不当，或妄加挤压，或不慎碰伤，或过早切开等，可引起走黄，见疔疮顶陷色黑无脓，四周皮肤暗红，头面、耳、项俱肿，伴壮热烦躁，神昏谵语，舌质红绛，苔黄糙，脉洪数等。

　　颜面部疔疮与疖的鉴别 疖好发于颜面部，但红肿范围不超过3cm，无明显根脚，一般无全身症状。

　　考点　手足部疔疮的临床表现

　　手足部疔疮发病部位多有受伤史。

　　蛇眼疔：初起时多局限于指甲一侧边缘的近端处，有轻微的红肿疼痛，2～3天成脓，待出脓后即能肿退脓尽，迅速愈合;若脓毒浸淫皮肉，则可出现甲下溃空或有胬肉突出，甚至指(趾)甲脱落。

　　蛇头疔：初起指端感觉麻痒而痛，继而刺痛，灼热肿胀，色红不明显，随后肿势逐渐扩大。

　　蛇肚疔：发于指腹部，整个患指红肿疼痛，呈圆柱状，形似小红萝卜，关节轻度屈曲，不能伸展，若强行扳直即觉剧痛，约7～10天成脓。

　　托盘疔：初起整个手掌肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍凸出，手背肿势通常更为明显，甚则延及手臂，疼痛剧烈，或伴发红丝疔。伴有恶寒发热、头痛、纳呆、苔薄黄、脉滑数等症状。

　　足底疔：初起足底部疼痛，不能着地，按之坚硬。3～5日有啄痛，修去老皮后，可见到白色脓点。重者肿势蔓延到足背，痛连小腿，不能行走，伴有恶寒发热、头痛、纳呆、苔黄腻、脉滑数等。溃后流出黄稠脓液，肿消痛止，全身症状也随之消失。

　　※考点　手足部疔疮成脓期切开引流的要求

　　一般应尽可能循经直开。

　　蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流;

　　蛇头疔宜在指掌面一侧作纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在指掌面正中切开;

　　蛇肚疔宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面;

　　托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅。

　　考点　红丝疔的定义、特点及外治

　　2011病历 红丝疔是发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。可伴恶寒发热，邪重者可发生走黄。相当于西医的急性淋巴管炎。

　　若红丝细者宜用砭镰法，局部皮肤消毒后以刀针沿红丝行走途径寸寸挑断，并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤，微令出血，或在红丝尽头挑断，挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。

　　初期可外敷金黄膏、玉露散，若结块成脓则宜切开排脓，外敷红油膏;脓尽改用生肌散、白玉膏收口。

　　考点　疔的内治法原则

　　内治以清热解毒为大法。

　　痈

　　※考点　痈的概念与特点

　　痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。相当于西医的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。其特点有局部光软无头，红肿疼痛(少数初起皮色不变)，结块范围多在6～9cm左右，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，可伴有恶寒、发热、口渴等全身症状。

　　考点　痈的病因病机

　　外感六淫邪毒，或皮肤受外来伤害感染毒邪，或过食膏粱厚味，聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，可使营卫不和、气血凝滞、经络壅遏、化火成毒而成痈肿。

　　※考点　痈的辨证论治方法

　　内治

　　火毒凝结 清热解毒,行瘀活血 仙方活命饮加减

　　热胜肉腐 和营清热,透脓托毒， 仙方活命饮合五味消毒饮加减

　　气血两虚 益气养血,托毒生肌， 托里消毒散加减

　　考点　颈痈的特点与治疗

　　概念：颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病，俗名痰毒，又称时毒。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。特点有：

　　多见于儿童，冬春易发

　　初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚，具有明显的风温外感症状。

　　治疗

　　内治宜散风清热、化痰消肿，以达到消肿止痛的目的。

　　方药：2008 2011牛蒡解肌汤或银翘散加减。

　　腋痈

　　特点　发病前多有手部或臂部皮肤皲裂、破损或疮疡等病史。初起多见腋部暴肿，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利，伴恶寒发热，纳呆，苔薄，脉滑数等症状。若疼痛日增，寒热不退，经10～14天肿块中间变软，皮色转红，按之波动明显，为内已成脓。溃后一般脓出稠厚，肿消痛止，容易收敛;若溃后脓流不尽，肿势不退，多因切口太小，或因任其自溃而疮口过小，或因疮口位置偏高，导致袋脓。

　　辨证论治

　　肝郁痰火证

　　证候：腋部暴肿热痛，全身发热，头痛，胸胁牵痛，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清肝解郁，消肿化毒。

　　方药：柴胡清肝汤加减。脓成加炙甲片、皂角刺。

　　脐痈

　　特点　发病前往往有脐孔湿疮病史，或脐孔曾有排出尿液或粪便史。初起脐部微痛微肿，皮色或红或白，渐渐肿大如瓜，或高突如铃，根盘较大，触痛明显，或绕脐而生。酿脓时可伴恶寒发热等症状。溃后若脓水稠厚无臭味者易敛;若脓出臭秽，或夹有粪块物质，脐孔正中下方触及条状硬结者，往往形成脐漏，日久不易收口。

　　辨证论治

　　湿热火毒证

　　证候：脐部红肿高突，灼热疼痛，全身恶寒发热，纳呆口苦。舌苔薄黄，脉滑数。

　　治法：清火利湿解毒。

　　方药：黄连解毒汤合四苓散加减。脓成或溃脓不畅，加皂角刺、黄芪;热毒炽盛，加败酱草、大青叶;脐周肿痒，加苦参、白鲜皮、滑石。

　　脾气虚弱证

　　证候：溃后脓出臭秽，或夹有粪汁，或排出尿液，或脐部胬肉外翻，久不收敛者，伴面色萎黄，肢软乏力，纳呆，便溏。舌苔薄，脉濡。

　　治法：健脾益气。

　　方药：四君子汤加减。

　　委中毒

　　特点　发病前多有患侧足、腿皮肤破伤史。初起在委中穴木硬疼痛，皮色如常或微红，形成结块后患侧小腿屈伸困难，行动不便。伴恶寒发热，纳呆等症状。若肿痛加剧，身热不退，约2～3周后成脓。溃后约2周疮口愈合。脓成后切口过小或位置偏高，或任其自溃，脓出不畅，可影响疮口愈合。

　　辨证论治

　　气滞血瘀证

　　证候：初起木硬疼痛，皮色如常或微红，活动稍受限，全身恶寒发热，舌苔白腻，脉滑数。

　　治法：和营活血，消肿散结。

　　方药：活血散瘀汤加减。

　　湿热蕴阻证

　　证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸，全身恶寒发热，口苦且干，纳呆。舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清利湿热，和营活血。

　　方药：活血散瘀汤合五神汤加减。

　　气血两亏证

　　证候：起发缓慢，脓成难溃，溃后脓出如蛋清状，疮口收敛迟缓，小腿屈伸不利。舌质淡，苔薄或薄腻，脉细。

　　治法：调补气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　发

　　※考点　发的含义与特点

　　发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病，相当于西医的蜂窝组织炎。其特点有

　　初起无头，红肿蔓延成片;

　　中央明显，四周较淡，边界不清;

　　灼热疼痛，有的3～5日后中央色褐腐溃，周围湿烂;

　　全身症状明显。

　　※考点　锁喉痈的临床特点与治疗

　　锁喉痈是发于颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。又称猛疽、结喉痈，俗称盘颈痰毒。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。

　　其特点是来势暴急，初起结喉处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，范围较大，肿势蔓延至颈部两侧、腮、颊及胸前，可连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌甚至痉厥等险症，伴壮热口渴、头痛项强等全身症状。

　　锁喉痈的治疗

　　内治

　　痰热蕴结证

　　证候：红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫，壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数或洪数。

　　治法：散风清热，化痰解毒。

　　代表方：普济消毒饮加减。

　　热胜肉腐证

　　证候：肿势局限，按之中软应指，脓出黄稠，热退肿减。舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清热化痰，和营托毒。

　　代表方：仙方活命饮加减。

　　热伤胃阴证

　　证候：溃后脓出稀薄，疮口有空壳，或脓从咽喉溃出，收口缓慢，胃纳不香，口干少津。舌光红，脉细。

　　治法：清养胃阴。

　　代表方：益胃汤加减。

　　外治　初起用玉露散或金黄散或双柏散以金银花露或菊花露调敷。成脓后应及早切开，用九一丹药线引流，外盖金黄膏或红油膏。脓尽用生肌散、白玉膏。

　　※考点　臀痈的临床特点与治疗

　　臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。由肌肉注射引起者俗称针毒结块。相当于西医的臀部蜂窝组织炎。

　　其特点是发病来势急，病位深，范围大，难于起发，成脓较快，但腐溃较难，收口亦慢。

　　臀痈的治疗

　　内治

　　湿火蕴结证

　　证候：臀部先痛后肿，焮红灼热，或湿烂溃脓。伴恶寒发热，头痛骨楚，食欲不振。舌质红，苔黄或黄腻，脉数。

　　治法：清热解毒，和营化湿。

　　代表方：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。

　　湿痰凝滞证

　　证候：漫肿不红，结块坚硬，病情进展缓慢，多无全身症状。舌苔薄白或白腻，脉缓。

　　治法：和营活血，利湿化痰。

　　代表方：桃红四物汤合仙方活命饮加减。

　　气血两虚证

　　证候：溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢，面色萎黄，神疲乏力，纳谷不香。舌质淡，苔薄白，脉细。

　　治法：调补气血。

　　代表方：八珍汤加减。

　　外治

　　1)未溃时红热明显的用玉露膏;红热不显的用金黄膏或冲和膏外敷。

　　2)成脓后宜切开排脓。待腐黑坏死组织与正常组织分界明显时，可以切开，切口应注意低位、够大够深，并清除腐肉。

　　3)溃后用八二丹、红油膏盖贴，脓腔深者用药线引流;脓尽用生肌散、白玉膏收口;疮口有空腔不易愈合者，用垫棉法。