2019中医助理医师外科学考点：疮疡_第2页

　　有头疽

　　有头疽的特点与病因病机

　　概念：有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。相当于西医的痈。

　　特点：

　　(1)初起有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散;

　　(2)脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9～12cm，大者可在30cm以上;

　　(3)好发于项后、背部等皮肤厚韧之处;

　　(4)多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷。

　　病因：本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致营卫不和、气血凝滞、经络阻隔而成。素体虚弱时更易发生，如消渴患者常易并发本病。阴虚之体因水亏火炽，则热毒蕴结更甚;气血虚弱之体因正虚毒滞难化，不能透毒外出，均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。

　　※有头疽的临床表现

　　主要的临表特点：包括初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛。凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见。好发于成年人，以中老年人居多。

　　按局部症状可分为四候，每候约7天左右。

　　初期：局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛。伴有恶寒发热，头痛，食欲不振，舌苔白腻或黄腻，脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候。

　　溃脓期：疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm，甚至大逾盈尺;伴高热口渴，便秘溲赤。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者往往需3～4周。

　　收口期：脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。少数病例，亦有腐肉虽脱，但新肉生长迟缓者。此为四候，常需1～3周。

　　若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴患者容易并发内陷。

　　※有头疽的内治和外治方法

　　内治

　　火毒凝结 清热泻火，和营托毒 黄连解毒汤合仙方活命饮加减

　　湿热壅滞 清热化湿，和营托毒 仙方活命饮加减

　　阴虚火炽 滋阴生津，清热托毒 竹叶黄芪汤加减

　　气虚毒滞 扶正托毒 八珍汤合仙方活命饮加减

　　外治 2007

　　若疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排毒，作“+”或“++”字形切开，务求脓泄畅达。

　　流注

　　流注的特点与病因病机

　　流注的特点与病因病机 流注是发于肌肉深部的急性化脓性疾病。其特点是好发于四肢躯干肌肉丰厚处的深部，发病急骤，局部漫肿疼痛，皮色如常，容易走窜，常见此处未愈，他处又起。

　　流注的特点与病因病机　总因正气不足，邪毒流窜，使经络阻隔，气血凝滞而成。

　　(1)暑湿流注　因感受暑湿，客于营卫，阻于肌肉而成。

　　(2)余毒流注　因先患疔疮、疖、痈，强行挤或过早切开，或其他热病失于诊治，火热之毒窜入血分，稽留于肌肉之中而发。

　　(3)瘀血流注　多因跌打损伤，瘀血停留，或产后瘀露停滞，经络为之壅滞而成。

　　(4)髂窝流注　除可由上述流注的病因引起外，还可由会阴、肛门、外阴、下肢有破损或生疮疖，或附近脏器染毒，邪毒流窜，阻滞经络而成。

　　流注的临床表现

　　流注除头面、前后二阴、腕、踝等远端比较少见外，其余任何部位均可发生，尤多见于腰部、臀部、大腿后部、髂窝部等处。

　　初起，先在四肢近端或躯干部有一处或数处肌肉疼痛，漫肿，微热而皮色不变;

　　约2～3天后，肿胀、焮热、疼痛日趋明显，并可触及肿块。伴寒战高热，头痛头胀，周身关节疼痛，食欲不振等全身症状。继则肿块增大，疼痛加剧;

　　约2周，肿块中央微红而热，按之有波动感，兼见高热不退，时时汗出，口渴欲饮，苔黄腻，脉洪数。溃后脓出黄稠或白黏脓水，瘀血流注则夹有瘀血块。随之肿硬疼痛渐消，身热渐退，食欲增加，约经2周，脓尽收口愈合。

　　若溃后身热不退，身体消瘦，面色无华，脉虚数等，可能他处另有新发，属正虚邪恋之证。若兼神昏谵语，胸胁疼痛，咳喘痰血等，为毒传脏腑，导致内陷变证或引发内痈。

　　髂窝流注仅发于髂窝部一侧。初起患侧大腿突然拘挛不适，步履呈跛行，伴恶寒发热，头痛，无汗或微汗，纳呆倦怠。2～3日后局部疼痛，大腿即向上收缩，略向内收，不能伸直，妨碍行走，但膝关节仍能伸屈。倘用手将患肢拉直，则可引起剧烈疼痛，痛牵腰部，腹部前突，脊柱似弓状。约7～10天，在髂窝部可触到一长圆形肿块，质较硬，有压痛。约1个月成脓，但皮色如常。可在髂窝部或腰部破溃，溃后约20天可以收口。愈后患侧大腿仍然屈曲难伸，往往要经过1～2个月才能恢复正常。

　　※流注的内治和外治方法

　　流注的内治方法

　　(1)余毒攻窜证

　　证候：发病前有疔疮、痈、疖等病史。局部漫肿疼痛，全身伴壮热，口渴，甚则神昏谵语。舌苔黄，脉洪数。

　　治法：清热解毒，凉血通络。

　　代表方：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。

　　加减：脓成者，加当归、皂角刺、炙山甲，去鲜生地;神昏谵语者，加安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服;胸胁疼痛，咳喘痰血者，加象贝母、天花粉、鲜竹沥、鲜茅根、鲜芦根等。

　　(2)暑湿交阻证

　　证候：多发于夏秋之间。初起恶寒发热，头胀，胸闷，呕恶，周身骨节酸痛，胸部布白。舌苔白腻，脉滑数。

　　治法：解毒清暑化湿。

　　代表方：清暑汤加减。

　　加减：结块质硬者，加当归、赤芍、丹参;热重加金银花、连翘、紫花地丁;脓成者，加皂角刺、炙山甲。

　　(3)瘀血凝滞证

　　证候：劳伤筋脉诱发者，多发于四肢内侧;跌打损伤诱发者，多发于伤处。局部漫肿疼痛，皮色微红，或呈青紫，溃后脓液中夹有瘀血块。妇女产后恶露停滞而成者，多发于小腹及大腿等处。发病较缓，初起一般无全身症状或全身症状较轻，化脓时出现高热。舌苔薄白或黄腻，脉涩或数。

　　治法：和营活血，祛瘀通络。

　　代表方：活血散瘀汤加减。

　　加减：劳伤筋脉者，加忍冬藤、黄柏、薏米、萆薢等;跌打损伤者，加参三七;产后瘀阻者，加制香附、益母草、红花等;脓成者，加炙山甲、皂角刺。

　　流注的外治方法　初期肿而无块的，用金黄膏或玉露膏外敷;肿而有块者，用太乙膏掺红灵丹贴之。脓熟宜切开引流，先用八二丹药线引流，脓净用生肌散，均以红油膏或太乙膏盖贴。见结块两三处相互串联贯通者，可予以彻底切开后换药，可加用垫棉法。

　　丹毒

　　丹毒的临床特点及不同部位丹毒的病名

　　概念：丹毒是患部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病，西医也称丹毒。本病发无定处，根据其发病部位的不同又有不同的病名

　　(1)生于躯干部者，称内发丹毒;

　　(2)发于头面部者，称抱头火丹;

　　(3)发于小腿足部者，称流火;(溜)

　　(4)新生儿多生于臀部，称赤游丹毒。

　　特点：

　　病起突然，恶寒发热;

　　局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，焮热肿胀;

　　边界清楚，迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。

　　※丹毒的病因病机 2008

　　本病总由血热火毒为患。

　　凡发于头面部者，多夹风热;

　　发于胸腹腰胯部者，多夹肝脾郁火;

　　发于下肢者，多夹湿热;

　　发于新生儿者，多由胎热火毒所致。

　　素体血分有热

　　或在肌肤破损处有湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。西医学认为本病是由溶血性链球菌从皮肤或黏膜的细微破损处侵入皮内网状淋巴管所引起的急性炎症

　　※丹毒的内外治法

　　本病以凉血清热、解毒化瘀为基本治则。发于头面者，须兼散风清火;发于胸腹腰胯者，须兼清肝泻脾;发于下肢者，须兼利湿清热。

　　内治

　　风热毒蕴证：疏风清热解毒。普济消毒饮加减。

　　肝脾湿火证：清肝泻火利湿。柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。

　　湿热毒蕴证：利湿清热解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。

　　胎火蕴毒证：凉血清热解毒。犀角地黄汤合黄连解毒汤

　　外治

　　外敷法

　　用玉露散或金黄散，以冷开水或鲜丝瓜叶捣汁或金银花露调敷。或鲜荷叶、鲜蒲公英、鲜地丁全草、鲜马齿苋、鲜冬青树叶等捣烂湿敷。

　　砭镰法 2011

　　患处消毒后，用七星针或三棱针叩刺患部皮肤，放血泻毒。适用于下肢复发性丹毒，禁用于抱头火丹患者。

　　若流火结毒成脓者，可在坏死部分做小切口引流，掺九一丹，外敷红油膏。

　　走黄与内陷

　　走黄与内陷的概念及病因病机

　　走黄与内陷：为疮疡阳证疾病因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内攻脏腑的危险证候。相当于西医的全身性急性化脓性疾病。

　　继发于疔疮的常称为走黄，走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒入营血，内攻脏腑。(邪盛)

　　疽毒或除疔以外的其他疮疡引起者称为内陷。内陷发生的根本原因在于正气内虚，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。(正虚)

　　内陷的分类(注意数值)

　　根据病变不同阶段的临床表现分为三种

　　火陷：发生于有头疽的1～2候毒盛期;

　　干陷：发生于2～3候溃脓期;

　　虚陷：发生于4候收口期。

　　走黄与内陷的治疗原则

　　走黄：清热、凉血、解毒之品，直折其势。

　　内陷：当扶正达邪，并审邪正之消长，随证治之。

　　(1)火陷证：邪盛热极，凉血清热解毒为主，顾护津液;

　　(2)干陷证：正虚邪胜，当补养气血、托毒透邪;

　　(3)虚陷证：温补脾肾或生津养胃。