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2017年中医助理医师《诊断学基础》复习考点：第七单元病历与诊断方法

   2016-12-01 11:19:49   【大 中 小】

　　第七单元 病历与诊断方法

　　要点一、病历书写格式与内容

　　(一)门诊病历

　　1.门诊病历首页要逐项填写。要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

　　2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

　　3.初诊病历的书写要注意以下事项：

　　1) 病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历书写重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此病有关的内容。

　　2) 系统体格检查(一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等)，逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，阴重点记载。对专科情况，应详细记载。

　　3) 辅助检查应根据病情而选择进行。

　　4) 结合病史、体格检查、辅助检查、提出初步诊断

　　5) 处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量)，特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

　　4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效及反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。最后为复诊后的处理。

　　5.每次记录医师均需签署全名。

　　(二)住院病历

　　1.主要内容包括以下几个方面

　　1) 一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

　　2) 病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

　　3) 体格检查

　　4) 实验室及其他检查

　　5) 摘要

　　6) 初步诊断

　　7) 记录者签名

　　2.入院记录的内容同住院记录，但应简重点突出

　　3.病程记录

　　4.会诊记录

　　5.转科记录

　　6.出院记录

　　7.死亡记录

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