2017年中医助理医师《诊断学基础》复习考点：第五单元心电图诊断

　　第五单元 心电图诊断

　　房室肥大

　　一， 左心房肥大(Left Atrial Hypertrophy)

　　l I、II、aVL、V4~V6导联上，P波增宽，时间>0.11秒;

　　l P波顶部有切迹，呈双峰型，峰距≥0.04秒，称为“二尖瓣”型P波;

　　l PTF-V1≤-0.04毫米.秒。

　　二， 右心房肥大(Right Atrial Hypertrophy)

　　l II、III、aVF导联上，P波高尖，电压>0.25mV，又称为“肺型P波”;

　　l I、aVL导联P波低平或倒置;

　　l V1、V2导联P波，多高尖耸立，少数低平或倒置;

　　l P波时间正常。

　　注解：

　　“二尖瓣P波”并非只见于二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显示此种图形特征。

　　“肺型P波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。

　　所以作为心房肥大的定位诊断，仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断。

　　目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量P/P-R段比值。此比值在1.0~1.6范围内为正常，如左心房肥大者，因P波时间延长，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚须结合病史等综合判断。

　　三， 左心室肥大(Left Ventricular Hypertrophy)

　　l RI>1.5mV, RavL>1.2mV,RavF>2.0mV,或RI+SIII>2.5mV,RV5>2.5mV,SV1+RV5≥3.5mV(女),4.0mV(男)

　　l QRS综合波时间延长，可达0.10~0.11秒;

　　l V1、V5、V6导联T波呈低平、双向或倒置，S-T段下移>0.05mV;

　　l 心电轴左偏。

　　注解：

　　原有的一项即V5导联的VAT>0.05秒，现有学者认为这个概念并不正确，实际在左心室肥大的诊断中非常有限，故可删除这项标准。

　　如临床无引致左心室肥大的疾病存在，心电图仅有QRS综合波V5电压增高，或平均电轴轻度左偏时，只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏的诊断，当见于青年人和儿童一般无病理意义。另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别。

　　最近有人认为传统的诊断标准不够理想，推荐加用以下新指标可供探讨：

　　① 12导联部振幅(∑QRS)>175mm;

　　② V1~V3导联的S波电压之和(∑Sv1~3)>38mm;

　　③ I II aVL导联的R波电压之和(∑RI、II、aVL)>23mm;

　　④ ∑Sv1~3+∑RI、II、aVL>54mm;

　　⑤ 其中④项最有意义。

　　四， 右心室肥大(Right Ventricular Hypertrophy)

　　l RavR>0.5mV, R/Q>1;

　　l RV1>1.0mV, RV1+SV5>1.2mV;

　　l V1导联中R/S>1，V5导联中R/S<1，V1导联波型呈qR型或R型，rsR’型，VAT>0.03秒;

　　l 电轴右偏，多>+110度;

　　l V1~V3导联中S-T段下移>0.05mV，T波倒置或低平，有的可出现右房增大的肺性P波。

　　注解：

　　五， 双侧心室肥大(Bilateral Ventricular Hypertrophy)

　　l 只表现一侧心室肥厚的特征，多见左心室肥厚的图形;

　　l 近似正常的心电图，有时仅有QRS综合波增宽切迹，ST-T改变;

　　l 同时出现左、右心室肥厚的图形。

　　注解：

　　正常情况下，左心室壁比右心室壁厚，当双侧心室肥厚时，多表现左心室肥厚的图形。或由于两侧的电压相互抵消，故出现大致正常心电图。

　　目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是：

　　出现左及右心室肥厚的心电图改变，尤其是右心室肥厚图形;电轴左偏;RV5电压异常增高;RV5+SV1>4.0mV。

　　冠状动脉供血不全

　　一， 急性冠状动脉供血不全(Acute Coronary Artery Insufficiency)

　　l 一过性S-T段移位，常见者为S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF导联多见);

　　l 偶可表现为S-T呈损伤型抬高和T波高大，伴有对应导联的S-T段下移;

　　l 一过性T波倒置、低平或双向，多出现在V5、V6、II、II、aVF导联，可与S-T段移位同时存在或单独存在;

　　l 出现一过性Q波或QS波;

　　l U波倒置和Q-T间期延长;

　　l 出现一过性的心律失常，如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。

　　二， 慢性冠状动脉供血不全(Chronic Coronary Artery Insufficiency)

　　l 在R波为主的导联上T波低平，双向，出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置;

　　l S-T段缺血型下移，除aVR导联外，其他导联普遍下移。

　　注解：

　　以上心电图诊断并不是特异性的，须结合临床资料，全面观察分析才有助于诊断。有冠心病的危险因素的存在，与胸痛症状有联系的心电图改变，常有助于诊断。

　　三， 典型心绞痛(Typical Angina Pectoris)

　　l S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸导联常见，也可见于肢体导联;

　　l T波由原来的直立变为低平，双向或倒置，倒置的T波常较深，呈“冠状T”改变，或T波变得异常高尖，然后再变为倒置;

　　l 可见一过性异常Q波;

　　l U波倒置;

　　l 偶有一过性心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，心房颤动或扑动，并行心律，窦房阻滞，房室传导阻滞，室内阻滞等。

　　四， 变异型心绞痛(Varint Angina Pectoris , Prinzmetal Angina Pectoris)

　　l S-T段抬高伴有对应导联S-T段下移，抬高的S-T段有时呈单向曲线，但发作后可恢复正常;

　　l 原来倒置的T波变为直立，出现“伪改善”;

　　l T波增高，轻度发作时，T波由原来的低平变为直立。如发作严重，在S-T段上升的同时，T波可变高尖，有时比S-T段上升还要显著;

　　l 严重发作时，可见有R波增高、QRS综合波变宽;

　　l 少数病人在发作时可见U波倒置;

　　l 发作时间较长，缓解后S-T段恢复正常，但出现T波倒置;

　　l 心律失常，以室性期前收缩、房室传导阻滞多见，个别可有短阵性室性心动过速。

　　注解：

　　变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关，常于夜间或清晨休息定时发作，疼痛剧烈，持续时间较长，有时可长达30分钟。

　　心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变，要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。

　　药物治疗可选用硝酸酯类或(和)钙通道拮抗剂，预防发作首选钙通道拮抗剂。

　　心律失常

　　一， 心律失常的分类

　　l 激动起源失常

　　l 异位搏动及异位心律

　　l 传导障碍所致的心律失常

　　二， 激动起源失常

　　1， 窦性心动过速(Sinus Tachycardia)

　　窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断

	窦性心动过速	阵发性室上性心动过速
影响因素	多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化	无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况下也很少有变动
发作史	多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的	既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较长间隙
频率	成人很少超过160次/分	可高达160~240次/分
刺激迷走神经	心率暂时减慢	突然终止或无效
P波对照	于发作前心电图对比，其P波形态无明显变化	P波略有不同

　　2， 窦性心动过缓(Sinus Bradycardia)

　　鉴别诊断：

　　l 2∶1、3∶1等规律的窦房阻滞

　　规律性的窦房阻滞P-P是匀齐的，而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐，

　　注射阿托品后，窦性心动过缓频率可逐渐加快，窦房阻滞则可突然成倍增加。

　　l 未下传的房性期前收缩

　　3， 呼吸性窦性心律不齐(Respiratory Sinus Irregularity Respiratory Sinus Arrhythmia)

　　l 窦性P波

　　l P-P间距随呼吸而改变，吸气时变短，呼气时延长，令患者屏气，心律可变规律;

　　4， 非呼吸性窦性心律不齐(Non-respiratory Sinus Arrhythmia)

　　l 窦性P波;

　　l P-P或R-R间距相差>0.12秒，令患者屏气后，窦性心律不齐随屏气不消失，与呼吸周期无关;

　　5， 窦房结内游走性心律(Wandering Pacemakerwithin Sinoatrial Node)

　　l 窦性P波，但P波形态多变，PII导联总是直立的，PaVR导联总是倒置的;

　　l P-R间期发生长短变化，但均>0.12秒;

　　l P-R间期长短不一，一般P波愈明显P-P间期愈短;反之，P波愈小，P-P间期愈长。

　　6， 窦房结至房室交界区游走心律

　　l 在同一导联上，随着心律快慢的改变，P波的大小，形态及方向均逐渐发生变化，从窦性P波逐渐转变成交界区性P波，即PII导联直立，P波aVR导联倒置而转为PII导联倒置，P波aVR导联直立;

　　l P-R间期，从P-R间期>0.12秒逐渐变成<0.12秒。

　　7， 房室交界区游走心律(Wandering Pacemakerwithin Atrioventricular Node)

　　l P波为逆行P′波，形态不一;

　　l P′-R间期易变，均<0.12秒;

　　l P′-P′间期长短不一;

　　l P′波可以交替出现于QRS综合波之前、之中和之后，而且每个QRS综合波均与P波有一定的关系。

　　8， 窦性停搏(Sinus Arrest)(窦性静止)

　　l 在窦性心律之后，突然出现一段较长的间隙(窦房结暂停)，无P-QRS-T波;

　　l 停搏时间长短不定，可能较两个正常心动周期长，也可能较两个正常心动周期短;

　　l 在停搏之后，可以出现窦性心律，或者出现交界性逸搏，室性逸搏。

　　鉴别诊断：

　　l 窦房传导阻滞

　　窦性停搏为窦房结暂停活动，在此时间内不发出激动，而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动，仅为个别激动不能下传至心房，故其长的间隙是正常P-P间距的倍数。

　　l 未下传的房性早搏

　　其特点：长间隙的前一个T波形态异常。

　　l 严重窦性心律不齐

　　9， 病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome SSS)

　　l 严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率在24小动态心电图观察中可低于35次/分;

　　l 在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律;

　　l 较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥;

　　l 阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律;

　　l 电生理检查不正常。

　　三、异位搏动及异位心律

　　1， 房性逸搏(Atrial Escape Beat)

　　l 在较长间隙之后，出现一个与窦性P波不同的P′波，频率为50～60次/分;

　　l P′-R间期>0.12秒;

　　l QRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。

　　2， 房性逸搏心律(Atrial Escape Rhythm)

　　3， 房室交界区逸搏(Atrioventricular Junctional Escape)

　　l 在一个较长的窦性搏动间隙之后，出现QRS综合波，其形态与窦性搏动相似;

　　l P波可出现在QRS综合波之前、之中或之后。凡出现于QRS综合波之前的P′波，P′-R间期均<0.12秒，出现于QRS综合波之后的P′波，R- P′间期<0.20秒，若>0.20秒，可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。

　　4， 房室交界区逸搏心律(Atrioventricular Junctional Escape Rhythm)

　　注解：

　　个别的被动的异位节律称为“逸搏”，连续出现三次以上，即逸搏的持续状态，称为“逸搏心律”。临床以房室交界区最多见。诊断房室交界逸搏时要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干扰的窦性P波。这可以从形态和固有周期而辨别。

　　5， 室性逸搏(Ventricular Escape)

　　l 在较长间隙后，延迟出现的一个QRS综合波，其间歇多>1.5秒以上;

　　l 室性逸搏的QRS综合波宽大畸形，时间>0.12秒，S-T段和T波方向与QRS综合波方向相反;

　　l 室性逸搏可以逆传至心房，产生逆行P′波。也可与窦性激动在心房发生干扰，形成房性融合波。在心室内发生干扰，形成室性融合波。

　　6， 室性逸搏心律(Ventricular Escape Rhythm)

　　l 心室率缓慢均齐，频率为25~40次/分;

　　l QRS综合波宽大畸形，时间>0.12秒，其前无P波;

　　l S-T段和T波方向与QRS综合波主波方向相反。

　　7， 房性期前收缩(Atrial Extrasystole)

　　鉴别诊断：

　　l 窦房传导阻滞

　　其P-P均匀，长的间隙是正常P-P间隙的倍数。未下传房早常隐埋于前一个

　　T波中而使T波变形。

　　l 窦性心动过缓

　　常伴窦性心律不齐。

　　l II度房室传导阻滞

　　II度房室传导阻滞的P波不提前出现，形态与窦性P波一致。

　　l 此外要注意与窦性暂停及交界性期前收缩相鉴别。

　　8， 房性期前收缩伴室内差异传导

　　l 提前出现的P′波，多落在前一T波的降肢或稍后;

　　l 联律间期较短，代偿间隙多不完全;

　　l QRS综合波多呈不同程度的右束支传导阻滞图形。

　　鉴别诊断：

　　l 室性期前收缩

　　其前无P波，QRS波紧随前一T波后面，房性早搏伴室内差传，一般情况较好，多无严重的器质性心脏损害。

　　9， 阵发性房性心动过速(Paroxysmal Atrial Tachycardia)

　　l 心率一般在160~240次/分，心律较整齐;

　　l 异常P′波与窦性P波略有不同，P-R间期>0.12秒;

　　l 心率快时P′波与T波可融合;

　　l QRS综合波形态正常;

　　l 可出现S-T段压低，T波倒置。

　　鉴别诊断：

　　l 窦性心动过速

　　见窦速处

　　l 阵发性交界性心动过速

　　主要在于辨认P波和P-R间期的测量。但实际上是很难区别的。此时可笼统称为“室上性阵发性心动过速”。

　　l 心房扑动

　　多见于中老年人、心脏病患者。压迫颈动脉窦可使房室传导减少，洋地黄治疗常转为房颤。而房性阵发性心动过速，多见青年人，心房波之间存在等电位线，压迫颈动脉窦可终止发作，洋地黄治疗可直接转为窦性心律。

　　l 心房颤动

　　主要是当房性阵发性心动过速的节律不齐、P波又细小时注意与房颤鉴别。

　　10， 心房扑动(Atrial Flutter)

　　l P波消失，代以大小形态相同，节律规整的心房扑动波(大F波);

　　l F波在II、III、aVF、V1导联上最清楚，等电位线消失，多呈波浪状或锯齿状。频率250~300次/分;

　　l QRS波形态正常;

　　l F波与QRS综合波之比多为2∶1或4∶1，如房室传导比例为4∶1或4∶1以上即提示伴有房室传导阻滞;

　　l 阵发性心房扑动，P波与F波可先后出现。

　　11， 心房颤动(Atrial Fibrillation)

　　l 如连续出现多个R-R间期>1.0秒或有一个R-R间期>1.5秒，即可断为合并II度房室传导阻滞。如R-R间期绝对相等，心室率为40~50次/分，可诊断为合并III度房室传导阻滞。

　　注解：

　　当房颤伴室内差传时，注意与室性早搏相鉴别。前者QRS综合波越提前越宽大畸形，在V1导联多数为右束支阻滞图形(rsR型)，心室率多较快，也多见于洋地黄用量不足时。而后者在V1导联多为qR图形，心室率大多较慢，洋地黄应用过量时多见。