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2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考:第八章病理妊娠_第4页

   2016-11-10 10:09:59   【

  第四节 妊娠高血压疾病

  一、概念

  发生在妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。

  二、发病因素

  (一)精神紧张 (二)寒冷季节 (三)年轻或高龄初产妇 (四)慢性高血压 (五)营养不良 (六)体形矮胖 (七)子宫张力过高:羊水过多、双胎、巨大儿 (八)家族史:高血压、糖尿病

  三、基本病变

  (一)全身小血管痉挛

  1.脑:脑血管痉挛,水肿、缺血。

  2.肾脏:肾小球梗死,肾小球前动脉痉挛。

  3.肝脏:肝血管缺血痉挛,各种转氨酶水平升高,血浆碱性磷酸酶升高。

  4.心血管:血管痉挛→血压升高→肺水肿→心力衰竭。

  5.血液:红细胞比容上升、高凝、溶血等。

  6.子宫胎盘血流灌注:血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降,胎儿生长受限,胎儿窘迫。胎盘床血管破裂→胎盘早剥→母儿死亡。

  四、临床表现

  (一)轻度妊高征

  1.高血压:未孕时或妊娠20周前,血压(即基础血压)正常。妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg,<150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg。

  2.蛋白尿:微量,或无。

  3.水肿:体重增加(隐性水肿)每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。

  (二)中度妊高征

  血压≥150/100mmHg,<160/110mmHg;尿蛋白(+)表现24小时尿蛋白>0.5g;无自觉症状状或有轻度头晕等。

  (三)重度妊高征

  血压≥160/100mmHg,尿蛋白++~++++;24小时尿蛋白≥5g;可有不同程度的水肿,伴有自觉症状。

  1.先兆子痫:除高血压及蛋白尿外,出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状,预示即将发生抽搐。

  2.子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。

  (1)产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。 (2)产时子痫——发生于分娩过程中。

  (3)产后子痫——发生于产后24小时内。

  五、辅助检查

  (一)血液检查

  测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值,了解血液有无浓缩;测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和3P试验。

  (二)肝肾功能测定

  (三)眼底检查

  视网膜动静脉管径比由2:3变1:2~1:4。严重视网膜水肿、视网膜剥离,棉絮状渗出物及出血,出现视力模糊或突然失明。

  (四)其他检查

  心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等,视病情而定。

  六、鉴别诊断

  与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。

  (一)诊断

  根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断,同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

  1.血液检查:包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。

  2.肝肾功能测定:

  3.尿液检查:应测尿比重、尿常规、24小时尿蛋白含量。

  4.眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。

  5.其它:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查;脑血流图检查等。

  (二)鉴别诊断

  与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。

  七、对母儿的影响

  (一)对孕产妇的影响

  发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等,严重者可致死亡。

  (二)对胎儿的影响

  胎盘供血不足功能减退,可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

  八、预测性诊断

  在妊娠中期。

  (一)平均动脉压

  公式:(收缩压+舒张压×2)÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。

  (二)翻身试验

  仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。

  (三)血液流变学试验

  低血容量(血细胞比容≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6,血浆粘度比值≥1.6),提示孕妇有发生妊高征倾向。

  (四)尿钙排泄量

  妊娠24~34周,测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊高征, ≥0.04有预测价值。

  九、处理、并发症及其预防

  (一)轻度妊高征

  1.休息,保证睡眠,必要时住院治疗。 2.饮食:全身水肿应限制食盐。

  3.药物:苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg,1日3次口服。

  (二)中、重度妊高征

  住院治疗。

  治疗原则:解痉、降压、镇静,合理扩容及利尿,适时终止妊娠。

  1.解痉药物:硫酸镁首选。

  (1)用药方法:肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml,深部臀肌注射,每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中,缓慢静推,继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴,滴速以每小时1g-2g,日量15~20g。 kao120.com

  (2)毒性反应:首先为膝反射消失,随后全身肌张力减退及呼吸抑制,严重者心跳突然停止。

  (3)注意事项:

  ①用药前及用药中时查膝反射;

  ②呼吸每分钟不少于16次;

  ③尿量每24小时不少于600ml,每小时不少于25ml;

  ④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

  2.镇静药物

  (1)安定: (2)冬眠药物:现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。

  (3)降压药:用于血压过高,舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有:

  ①肼苯达嗪:10~20mg,每日2~3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 kao120.com

  ②卡托普利或称巯甲丙脯酸:25~50mg口服,每日3次。

  ③硝苯地平:10mg口服,每日4次,24小时总量不超过60mg。

  ④甲基多巴:250~500mg口服,每日3次;或250~500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴,每日1次。

  ⑤硝普钠:60mg加于10%葡萄糖液1000ml内,缓慢静滴。用药不超过72小时,用药期间应监测血压及心率。

  (4)扩容治疗:扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35,全血粘度比重≥3.6,血浆粘度比重≥1.6,及尿比重>1.020。

  扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。

  (5)利尿药:用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。

  ①速尿:20~40mg缓慢静注; kao120.com

  ②甘露醇:肾功能不全,出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml,快速静滴15~20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。

  (6)终止妊娠:经治疗适时终止妊娠是重要措施。

  1)终止妊娠指征:

  ①先兆子痫孕妇经积极治疗24~48小时无明显好转;

  ②先兆子痫孕妇,胎龄超过36周,治疗好转;

  ③先兆子痫孕妇,胎龄不足36周,胎盘功能减退,胎儿已成熟;

  ④子痫控制后6~12小时的孕妇。

  2)终止妊娠的方式:

  引产:催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。

  剖宫产:短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退,有胎儿窘迫征象。

  (7)子痫的处理:除上述治疗外,还应做到:

  控制抽搐:首选硫酸镁,解痉、镇静、降压、利尿。

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